בשבוע שעבר דיברנו על ליבידו כאנרגיה. הרעיון לדבר על ליבידו כאנרגיה, מוצדק או הגיוני ביחס למושג הנגדי דחף המוות.
פרויד הציג את דחף המוות בחיבור מפורסם: 'מעבר לעקרון העונג' – כדחף המוביל את האדם להגיע למצב אנאורגני. שקט מוחלט במערכת העצבית. להגיע למצב של אפס אנרגיה. דחף החיים, במידה והוא מצליח לנהל את הקונפליקט, משנה את כיוון דחף המוות החוצה, וגורם לו להתבטא באופן של הרס, תוקפנות ושליטה באחרים. במידה והליבידו נכשל או לא מצליח להתמודד עם דחף המוות – דחף המוות שב ופונה פנימה לעבר המטופל, הרצון לקבל ולתת אהבה, קשר בינאישי, יצירתיות, שמירה על הבריאות – כל אלה מצטמצמים (Laplanche et al., 2018)
++++++
כמו כל קונפליקט נדירות הפעמים שצד אחד מכריע את השני דחף החיים מול דחף המוות – ולרוב נקבל מטופלים שהקונפליקט הזה לובש בתוכם סגנון ייחודי שלהם – כזה או אחר. בואו נעבור לקרנברג. קרנברג יוביל אותנו לחשיבה על מופעים של הדחף להרוס בקליניקה: כאשר הטיפול תקוע והמטופלת שוב ושב עושה 'את זה' למרות שהיא מבינה ש'זה' לא בריא, נדבר על מצבים שהטיפול דווקא נחווה כשלילי וגורם לנסיגה, ונדבר על פגיעה עצמית ואובדנות. לינק למטה בתגובה
++++++++
קרנברג (Kernberg, 2009): התיאוריה של פרויד בדבר "דחף המוות" הוטלה בספק רב בספרות הפסיכואנליטית העדכנית ונדחתה במידה רבה מחוץ לתחום הפסיכואנליטי. אולם מנקודת מבט פסיכיאטרית ופסיכודינמית, הסימפטומים שהוא תיאר כקליניים המשקפים את דחף המוות דורשים חקירה נוספת לגבי הנטייה הרווחת להרס עצמי. תופעות של כפיית החזרה, תסמונות של סדיזם ומזוכיזם, התגובה הטיפולית השלילית, התאבדות הן בדיכאון חמור והן בהפרעות אישיות קשות ללא דיכאון, ולבסוף, התנהגות הרסנית והרסנית עצמית כחלק מתהליכים קבוצתיים. כולם מעידים על הרס עצמי כמערכת מוטיבציה מרכזית, לפעמים שתלטנית לחלוטין. בפרק זה, (אומר קרנברג, ק) אני חוקר את התסמונות הללו ואת המאפיינים התיאוריים והדינמיים שלהן ומסיק שהן משקפות, אכן, דומיננטיות מכריעה של השפעות שליליות המאורגנות כתוקפנות הרסנית עצמית. התפתחויות אלו מצדיקות, לדעת המחבר, את המושג הקליני של "דחף מוות", לא כנטייה מולדת אלא כתוצאה של התפתחות פתולוגית של תוקפנות קשה, המתועלת, מסיבות התפתחותיות, נגד העצמי.
+++
אני עוצר לרגע את קרנברג:
++++
המושג: דחף המוות נוגד עמוקות השקפות עולם אופטימיות יותר של הטבע האנושי, אשר מתבססות על ההנחה שאם בהתפתחות המוקדמת הילדים לא יעברו מצבים של תסכולים קשים או טראומות, אזי תוקפנות לא תהיה בעיה אנושית גדולה. – אוטו קרנברג לא חושב כך.
מהן התופעות בקליניקה אשר מצביעות על פעילותו של דחף המוות:
קרנברג בעקבות קריאה אצל פרויד וגם מתוך ניסיונו הקליני הענף מצביע על חמש דוגמאות שכולנו מכירים היטב:
- כפיית חזרה – repetition compulsion – נרחיב עוד רגע כי זה מושג מרכזי מאוד ונפוץ
- סאדיזם ומזוכיזם – מדובר בסדיזם ומזוכיזם מיני, אבל בהחלט לא רק – מדובר בעונג מהתעללות ומסבל – גם של מישהו אחר ולעומת זאת גם כלפי עצמי.
- תוצאות טיפוליות שליליות (פה יש תרגום מגמתי שלי – נהוג אולי לתרגם תגובה טיפולית שלילית – אבל אני חושב שזה תרגום שלא מביע את הכוונה המדויקת – ארחיב מעט גם על זה)
- התאבדות: גם בעקבות דיכאון, אבל גם במצבים של סבל מהפרעה אישיות ללא דיכאון
- הרסנות והרס עצמי שנובעים מתהליכים קבוצתיים, ומצבים חברתיים
אני אישית חושב שדחף המוות מופיע בעוד מקומות, ואפילו מקומות נכונים ואדפטיביים: כמו היכולת לוותר, היכולת להמתין, היכולת לקבל תבוסה, הרצון לשינוי, ההשלמה עם הסוף (סוף של תקופה, סוף של מערכת יחסים סוף החיים, אבל גם בפשטות סוף הפגישה הטיפולית) וכולי – אבל זה ממש מעבר לפגישה שלנו.
לפני שאנחנו ממשיכים – ובמיוחד במיוחד בנוגע ל'דחף המוות', אנחנו צריכים להגיד שני משפטים על מה זה דחף: מדובר באנרגיה רגשית, שהמקור שלה ממש ביולוגי נוירולוגי. האנרגיה דורשת וחותרת לפורקן על מישהו. חוסר פורקן הולך וצובר לחץ וסבל. האנרגיה דורשת מגע ומעשה קונקרטי: להרוג, לחדור סקסואלית, לקבל משהו מיני, ללעוס ולבלוע, והיא גם מלווה ברגש. אף אחד מהמרכיבים לא קיים בנפרד: רגש לא יכול להיות קיים בלי דחף ובלי פעולה ובלי אובייקט. אובייקט – שזה אדם אחר – לא יכול להיות קיים נפשית אם הוא לא טעון באנרגיה ודחף. אין כזה דבר אני כועס – נטו. או אני עצובה סתם בלי קשר, אין דבר כזה אין לי רגשות למי שאני עובדת איתה במשרד, אין כזה דבר, יש לי דחפים אבל ללא מטרה כלשהי. מאוד חשוב להבין את זה. היה קל להדגים אילו היינו מדברים על דחף המין, לעומת זאת קשה לנו נפשית לקבל שזה נכון לגבי 'דחף המוות'.
אז גם כשנעבור עכשיו לדבר על חלק מהדוגמאות של קרנברג, נתאמץ להחזיק בראש שדחף המוות שואף לסיפוק ורגיעה דרך מעשה על אובייקט.
נחזור לחמשת המושגים של אוטו קרנברג, ונפתח שלושה מהם שאני חושב שהם חשובים בקליניקה ונפוצים:
+++++
קרנברג: הבה נבחן אותם. ראשית, לגבי 'כפיית החזרה', זו הבעיה הקלינית העיקרית אליה התייחס פרויד…: כפי שהשם מרמז, המטופל (למרות שהגיע לטיפול ומצפה לשינוי, ק) עוסק בחזרה אינסופית של אותה התנהגות, בדרך כלל הרסנית, התנהגות שעומדת בניגוד לפירושים הנוגעים לקונפליקטים לא מודעים, ואפילו חזרה כפייתית העומדת בניגוד לקונפליקטים ממש מתועדים היטב. (החזרה הכפייתית, ק) תוארה במקור כ"התנגדות של ה'איד',
זה דחף סמוי מה'לא מודע'. ניסיון קליני הוכיח של 'כפיית החזרה' עשויה להיות פונקציות מרובות שיש להן השלכות פרוגנוסטיות שונות.
+++
אני עוצר לרגע עם המאמר. מי לא מכיר את הסיטואציה הזאת. לפעמים המטופל מגיע בעצמו עם ההכרות שלו את 'כפיית החזרה'. היא בעצמה אומרת שהיא בוחרת שוב ושוב גברים שעושים לה רע', אחרת אומרת, שהיא מבינה שהייתה לה אמא עצבנית ודיכאונית, ושהיא שוב ושוב אומרת לעצמה לא לצעוק על הבן שלה, אבל זה לא עוזר והיא ממש מתחרטת ובוכה ומבקשת שוב ושוב סליחה. וגם אם המטופל לא מגיע בשל ומוכן להכיר בדפוס השלילי אשר בו הוא פוגע בעצמו – לפעמים לוקח פגישה אחת או שתיים לפעמים חודש, לא יותר והדפוס ברור, אמרנו אותו והוא מסכים איתנו – ועדיין החזרתיות השלילית המשבשת שלא לומר הרסנית מתרחשת שוב ושוב. אפילו נדמה למטופל ולמטפל שהטיפול לא יעיל.
מדוע קרנברג ופרויד משייכים את זה לדחף המוות ולאיד?
פה ניזכר במודל הסטרוקטוראלי (שדיברנו עליו לא מזמן, בפגישות החודש: איד, אגו, סופר אגו)
הבעיה לא נמצאית באגו – כי המטופל כבר ידע והבין שההתנהגות שלו היא הרסנית וחבלנית, ולכן הגיע לטיפול. גם כאשר אמרנו לו והוא מבין – זה לא אומר שהדפוס השלילי לא יחזור על עצמו.
זה בסופר אגו? – לפעמים כן. לפעמים המצפון, או אמונה, או תחושה של 'לא נעים לי', או דרך חיים – ככה בן אדם טוב נוהג, אידיאולוגיה וכולי, יכולים לחזק דפוסים של חבלה עצמית על חשבון האחר או האידיאולוגיה. כאן הדחף מסופק מהגשמת האידיאל. וחשוב לנתח את זה. אבל, לפי ברומברג 'כפיית החזרה' העיקשת ביותר היא 'כפיית החזרה' שמקורה ב'דחף המוות'.
++
חוזר לקרנברג: לפעמים זו פשוט עבודה (קלינית בין המטפל למטופל, ק) חוזרת ונשנית (working through) של קונפליקט הדורשת סבלנות ועיבוד הדרגתי; במקרים אחרים, כפיית החזרה מייצגת חזרה לא מודעת של מערכת יחסים טראומטית עם אובייקט מתסכל או טראומטי, מתוך תקווה נסתרת ש"הפעם" האדם האחר (בקליניקה – המטפל, או במציאות, ק) יספק את צרכיו ורצונותיו של המטופל, ובכך יהפוך, סוף סוף, ל- דמות נחוצה מאוד, וטובה מאוד.
(או לחילופין, ק) כאשר תסמונת דחק פוסט טראומטית אינה עוד תסמונת פעילה אלא גורמת לעיצוב דפוס אופי מעוות באופן חמור, 'כפיית החזרה' עשויה לשקף מאמץ להתגבר על המצב הטראומטי על ידי הזדהות לא מודעת עם המקור של הטראומה (הזדהות עם התוקפן של אנה פרויד, ק). כאן המטופל מזדהה עם מבצע הטראומה תוך שהוא מקרין על מישהו אחר (לפעמים גם על המטפלת, ק.) תפקיד של קורבן. זה כאילו העולם הפך לעולם שיש בו רק או מתעללים או קורבנות. אז, המטופל, באופן לא מודע, חוזר על המצב הטראומטי במאמץ להפוך את התפקידים ולהציב מישהו אחר בתפקיד הקורבן (Kernberg, 1992, 2004b). והניצחון הלא מודע, שהיפוך כזה עשוי לספק למטופל , הוא זה ששומר על "כפיית החזרה" – ללא סוף.
+++
אני מדלג על החלק השני שמדבר על סדיזם ומזוכיזם מפאת קוצר הזמן.
ועובר לדחף המוות כפי שהוא מתבטא בכישלונות טיפוליים: תגובה טיפולית שלילית. אני מתרגם את זה קצת יותר רחב וקורא לזה תוצאה טיפולית שלילית. מצבים שבהם הטיפול לא עוזר, הסיבה שבגללה המטופל הגיע לטיפול ממשיכה – אין שינוי ואפילו יש החמרה. ואז, נראה הגיוני לשני הצדדים, או למטופל לפחות לסיים את הטיפול. אלו מצבים, אני חושב, שאנחנו לא נוטים לדבר עליהם, ומצטמצמים בחשיבה – תקנו אותי אם אני טועה. מקריא מקרנברג:
+++
זה מביא אותנו לסוג השלישי של ביטוי של תוקפנות חמורה מכוונת לעצמי, והיא התוצאה הטיפולית השלילית. פרויד תיאר סוג אחד של תוצאה טיפולית שלילית, בהתבוננות הקלינית שלו במטופלים שנראה היה שמצבם החמיר למרות שהם קיבלו התערבות מועילה של האנליטיקאי. (התוצאה השלילית) נבעה מאשמה לא מודעת על כך שנעזרו במטפל (פרויד, 1923).
צורה הרבה יותר תכופה ויותר חמורה, אם כי ניתנת לטיפול בהחלט, היא התגובה הטיפולית השלילית מתוך קנאה לא מודעת של המטופל במטפלת, האופיינית במיוחד למטופלים נרקיסיסטים. זהו ביטוי לקנאה המשפילה של המטופל הנרקיסיסטי ביכולתה של המטפלת לעזור לו, ליצירתיות שלה במאמציה לעזור לו.
++++
קופל: כאן נכנסים מחשבות, רמזים ואמירות שנוגעות בכך שהמטפלת לא מבינה באמת, שהיא לא יכולה להבין כי היא לא הייתה במצב דומה, או שיש לה הרבה מטופלים ולא יתכן שיש לה כוחות לשמוע 'כל היום' צרות.
המטופל מתקיף את יחסי העזרה. כי הוא אשם ביותר מידי לקיחה או שהוא מאשים שלמטפלת יש יותר ממנו ושאין לה בעיות.
טיפולים כאלה במקרים חמורים יסתיימו טרם זמנם, ויותירו את המטפלת עם תחושה של אימפוטנציה, תסכול ורגשות אשם.
האם באמת הסיבה לכישלון ולתוצאה השלילית נעוצות במטפלת? יתכן, ואולי יש פה גם התקפה של דחף המוות על יחסי העזרה הללו.
אני ממשיך עם קרנברג לדוגמא האחרונה שלנו לאופן בו דחף המוות מופיע בקליניקה. זו הדוגמא האולטימטיבית, החזקה ביותר: פגיעה עצמית והתאבדות.
+++++++++
קרנברג: סוג רביעי של דחף המוות המתבטא בהרס עצמי חמור בא לידי ביטוי בדחפים ובהתנהגות אובדניים.
פרויד ראה בנטיות אובדניות במלנכוליה ביטוי נוסף לדחף המוות. הוא תיאר את המנגנון המהותי של התפתחות זו (בשלבים) כהפנמה של אובייקט אהוב, (אולם) אבוד (ובלתי מושג, ק) (לכן) באופן אמביוולנטי. (האובייקט האהוב הפנימי, ק) מושך אז את התוקפנות כלפי עצמו אל תוך האגו המזוהה כעת עם האובייקט האבוד. (במילים אחרות דחף המוות, יוצא מהאיד ותוקף את האגו, או את האדם עצמו.
… בתנאים של דחפים תוקפניים חמורים, במיוחד כאשר הם לא מודעים, כלפי האובייקט האבוד (האהוב), הפתולוגיה …. מתפתחת בצורה של התקפות עצמיות בלתי פוסקות, הנגזרות כעת מהפנמה של היבטים תוקפניים של האובייקט לתוך הסופר-אגו. התקפה של העצמי מהסופר-אגו, והזדהות בו-זמנית של האובייקט עם האגו או העצמי. שילוב זה מוביל לנטיות אובדניות שעלולות להיות מסוכנות ביותר ולעתים קרובות מאוד מתממשות.
מצד שני, אנחנו מוצאים התנהגות אובדנית הרסנית כזו גם אצל מטופלים שאינם מדוכאים, דווקא באישיות נרקיסיסטית. כאן מתרחשת תחושת תבוסה, כישלון, השפלה, בעצם, אובדן הגרנדיוזיות שלהם, והיא עשויה להביא לא רק תחושות של תבוסה מבישה ונחיתות הרסניות ביותר, אלא גם תחושת פיצוי של ניצחון על המציאות, על ידי לקיחת חייהם שלהם עצמם, ובכך להדגים לעצמם ולעולם שהם לא מפחדים מכאב ומוות. להיפך, המוות מתגלה כנטישה אלגנטית אפילו של עולם סתמי וחסר ערך (קרנברג, 2009).
+++
קופל: פרוש של התנהגות אובדנית, במידה ונרצה להשתמש ברעיון של דחף המוות, יכלול גם פעולת פורקן וגם אובייקט מטרה – ולכן גם הקלה ועונג.
בשבוע הבא נעסוק במושג לא מאוד ידוע של פרויד: 'השלילה'.
Kernberg, O. (2009). The concept of the death drive: A clinical perspective. International Journal of Psychoanalysis, 90(5), 1009–1023. https://doi.org/10.1111/J.1745-8315.2009.00187.X
Laplanche, J., Pontalis, J. B., Lagache, D., & Nicholson-Smith, D. (2018). THE LANGUAGE OF PSYCHO-ANALYSIS [Book]. In The Language of Psycho-Analysis. Taylor and Francis. https://doi.org/10.4324/9780429482243