'המציאות' – אני מרגיש ממש חובה ושימחה לדבר על המציאות. זה נושא שנכתב עליו מאוד מעט ביחס לנוכחות שלו בחיים ובחדר. זה באמת מפליא כמה מעט מאמרים פסיכואנליטיים אשר הנושא שלהם הוא 'המציאות'. מצד שני, במודל הסטרוקטוראלי – ה'אני' נוצר בעקבות מפגש שלילי ואף פוצע עם המציאות, ומצד שני המציאות מבטיחה הנאה וסיפוק. המציאות כל הזמן קיימת, גם בתוך הקליניקה, ולכן ה'אני' מתמודד שוב ושוב עם עקרון המציאות. אני חושב שאחת הסיבות לחוסר הדיבור על עניין המציאות – היא סוג של ריב שיש למטפל אנליטי עם המציאות. במהלך השנים התפתחו דורות ותיאוריות שבהן יש סוג של השהייה של המציאות מחוץ לחדר הטיפולים. ובמקביל צומחות תיאוריות ושיטות פרקטיות שממוקדות ממש במציאות.
מספר היבטים של המציאות, אשר כמובן אנו פוגשים אותם בחדר הוא השעון והזמן, היבט אחר הוא העניין הכספי, אבל יש עוד. ההיבטים הללו הם ענייני מציאות- יומן, זמן, תשלום בהעברה בנקאית או באפליקציה – אשר נמצאים בין המטופל למטפל. יש ענייני מציאות אשר חודרים למטופל ודרכו נכנסים לחדר: חולי, פיטורים, טיפול בילדים או בהורים, ועוד .. השאלה היא איך אנחנו כמטפלים מתייחסים למציאות מצד אחד, ומצד שני לא מאבדים קשר עם ה'לא מודע' אשר עליו דיברנו בפגישה השישית.
ניקח לדוגמא, מקרה יומיומי, מטופל אשר פוטר מהעבודה, מגיע לשיחה, ומבקש לדלל את הטיפול לפעם בשבועיים.
איך אתן מגיבות לאמירה כזאת?
מטופל מבקש שתכתבו בחשבונית 'יעוץ עסקי', זה יאפשר לו להזדכות ברשות המיסים. מה עונים?
רוי שפר אומר: מבחינה פסיכואנליטית קלאסית הגישה למציאות היא 'פוזטיביסטית'. הכוונה ממשית: יש אבחנה ברורה בין הנפש הסובייקטיבית של המטופל – מצד אחד, לבין המציאות אשר קיימת באופן מוחשי וברור בחוץ. מציאות – היא מהות פיזית, אשר אפשר ללמוד אותה, ולאשש אותה. המציאות מקבלת מעמד של מידע אובייקטיבי, שהוא לא קשור לתיאוריה זו או אחרת ולכן הוא גם תמים (Schafer, 1983. P. 234-5).
העניין הזה של המציאות האובייקטיבית לכאורה מייצר לנו קושי כי נוצר מעין גבול בין המציאות לבין האדם – מה שנקרא סובייקט ברבים מהמאמרים. אז אם הוא – המטופל פוטר, האם המציאות היא שהוא יכול לממן רק פעם בשבועיים טיפול? או שאולי אפילו פעם בשבועיים הוא לא יכול לממן, והמשך הטיפול מנוגד לבוחן המציאות? נניח מקרה שהוא פוטר והוא בחובות ועדיין מתמיד בטיפול – מה זה עושה לנו כמטפלים דינמיים?
אביא פה קטעים מספרו של רוברט לאנגס, אנליטיקאי פרואידיאני, 'הטכניקה של הטיפול הפסיכואנליטי' (Langs, 1989): ננסה להבין את הגישה שלו. הוא מביא שני מקרים, מקרה ראשון שבו המטפל נכשל ומקרה שני יותר מוצלח. נתחיל במקרה שבו המטפל לא הצליח:
גלית, (מטופלת) גילתה שבעלה מנהל רומן. היא הפכה להיות כועסת ומדוכאת, והייתה בקונפליקט ביחס לגירושין, גם בגלל אהבתה לבעלה, וגם כי דאגה לבנה הצעיר (שחשבה שיפגע בעקבות הפרידה, ק). היא בכתה, דיברה עם בעלה, היא נתנה לו אולטימטום ואז חזרה בה, ולבסוף היא החליטה להישאר אתו. במשך מספר פגישות, היא תיארה את הקונפליקטים הללו, וניסתה לפתור אותם. אלו התלבטויות מציאותיות והתגובות שלה היו מתאימות יחסית; (מצאתי ש)הן אינן מושפעות בעיקר מפנטזיות לא מודעות ואינן קשורות לקשיים נוירוטיים כרגע. הן אינן בתחום 'פסיכותרפית התובנה', שכן כל מה שניתן להציע למטופל הוא עצות, מניפולציות סביבתיות וחוות דעת 'יד שנייה'. (אלו) התערבויות שאינן קשורות לשינוי תוך-נפשי מבני. חומר מסוג זה אינו מתאים לשינויים כאלה. רק כאשר מציאויות כאלה מובילות לקונפליקט תוך-נפשי בלתי פתור, אשר בעיות נוירוטיות נובעות ממנו, אז פסיכותרפיה יכולה למלא תפקיד ביצירת שינוי פנימי.
באשר לגלית, היו סימנים לבעיות נוירוטיות בשלב מוקדם בטיפול שלה, כאשר היא דיווחה על פחדים להשתגע, ועל פחד מאובדן שליטה הרסני. במהלך אחת הפגישות, היא תיארה שהיא חווה דיכאון עמוק. אז, כשבעלה התעלם ממנה, היא איימה באימפולסיביות לקפוץ מהחלון. היא הביאה חלום שבו חלמה על אחיה הצעיר, שמת מדלקת ריאות בילדותו. בחלום, הפנים שלה נראו לה מעוותים. היא המשיכה לתאר את הקשר שלה לאח הזה ונזכרה בזמנים שבהם טיפלה בו והייתה מכה אותו ומרגישה אשמה. היא הרגישה שאם בעלה ייטוש אותה, ואז בגלל שהיא מכוערת, היא גם תמות.
המצב המציאותי של המטופלת עורר כאן כמה תגובות לא מסתגלות ותסמיניות המבוססות על הקונפליקטים התוך-נפשיים הבלתי פתורים שלה (כגון: דיכאון ודחפים אובדניים). היא ביטאה זעם ואשמה בלתי פתורים, אשר היו קשורים לתקופת הילדות, ליחסים שלה עם אחיה, וכמה קשיים הקשורים בדימוי הגוף שלה הופיעו גם הם. אלו הן בעיות נוירוטיות; ניתן לפתור אותם רק על ידי הגעה וניתוח של הפנטזיות והזיכרונות הלא מודעים שעליהם הם מבוססים. וזה בתחום הפסיכותרפיה (הדגשה שלי, ק).
+++++
סיכום ביניים, מטופלת עם נטיות אובדניות, תחושה שלא מקשיבים לה, מתעלמים ממנה, ולא מבינים אותה, יודעת שבעלה בוגד בה, יודעת שיש לו חיים מקבילים מחוץ לחיים המשותפים איתה, ויש להם ילד צעיר, קטן – היא רוצה להתגרש, היא חוששת שאם תתגרש זה יהיה אנוכי מצידה והילד יפגע. היא מרגישה כעס, עצב והיא מתלבטת שבועות בשאלה אם לעזוב או להישאר עם בעלה. הכאב הקיצוני שמוביל לרצון לקפוץ מהחלון ולמות נובע ממצב שבו בעלה מתעלם ממנה. הטיפול ממשיך, לאנגס:
++++
לאחר מספר חודשים של טיפול, המטפל של גלית יצא לחופשה. הוא חזר: היא פתחה את הפגישה עם שובו ואמרה שתסמיני הפוביה שלה נעלמו, חרדותיה הרבות והקרבות שלה עם בעלה הסתיימו, ולכן היא חשבה להפסיק את הטיפול. המטפל המליץ לבחון את הרעיון הזה והיא המשיכה לתאר בפירוט עד כמה היא מרגישה טוב ומתפקדת. עם זאת, היא הייתה נסערת אחרי ביקור אצל אמא שלה. הם רבו על כך שגלית לא מבקרת אותה לעתים קרובות מספיק. גלית, מצידה, זעמה על אמה, ובתגובה לשאלות של המטפל, תיארה את פרטי המריבה ביניהם. אחר כך היא דיברה על מידת הריכוז בעצמה (self-centered) של אמה, על ההצלחות הרבות של אמא שלה בעסקים על חשבון ילדיה, ועל כמה טובים הם, היא והאחים שלה, יצאו למרות אימם. המטופלת בזה לאימה על כך. מספרת שדודתה טיפלה בה; והצהירה שהיא תעשה כמעט הכל כדי להרגיז את אימה.
בפגישה הזו עסק המטפל בכעס של המטופלת על אימה, (שוב) בעיה מציאותית ולא נוירוטית. (דגש שלי, ק) זה נכון שהיו למציאות של ריב עם אימה השלכות תוך-נפשיות, כולל פנטזיות מודעות ולא-מודעות, אשר לא תמיד קשורות לפסיכופתולוגיה, אך ההתערבות של המטפל לא הובילה לקונפליקט תוך-נפשי בלתי פתור. יש בעיה אמיתית עם אמא מזניחה וחסרת רגישות, והמטופלת התמודדה איתה, (באופן מותאם, ק), בכך שראתה אותה פחות.
מצד שני, הבעיה הנוירוטית בשעה זו היא רצונה של המטופלת להפסיק את הטיפול. אף על פי שהיא מדברת במונחים של מצב טוב, יש כל סיבה להאמין שזה בעצם לא מתאים ומהווה 'בריחה לבריאות' (מנגנון הגנה שמוותר על כניסה למקומות כואבים על ידי דיווח או אפילו חוויה ש'הכל בסדר'. ק' )… 'משקע' המציאות הוא החופשה של המטפל (זה הטריגר בשפתנו, ק), שאליה התגובה- תחושה שהמטפל אינו נחוץ, וכעס- תגובה אשר אינה מתאימה, בחלקה. לפיכך, המריבה עם אימה של המטופלת היא משנית. הריב עם אימה היא בעיה אמיתית, שרק השאילה את עצמה ככלי להתקה ולהגנה מפני תגובת המטופלת לפרידה מהמטפל. כאן, מצב המציאות והזיכרונות ביחס לאם מעבירים שיקופים של פנטזיות לא מודעות לגבי חופשתו של המטפל, והקונפליקטים והזיכרונות הפנימיים שהיא עוררה.
+++++++
שוב הפסקה קצרה וסיכום. המטופלת אומרת שהיא מרגישה טוב, אין מריבות, נשארת עם בעלה, לא מפחדת. היא רק מספרת על ריב עם אמא שלה – אומרת שאמא שלה אגואיסטית ושאמא שלה מתלוננת עליה שהיא לא מבקרת אותה מספיק. שימו לב, האמא מתלוננת שגלית בעצם יותר מידי בחיים הפרטיים שלה על חשבון המחויבות שלה לאמא שלה. זה קצת מזכיר את הכאב שיש לגלית ביחס לבעלה, לא? שהוא מקיים יחסים מקבילים ומתעלם ממנה. נכון? וגלית אומרת למטפל שהיא באמת פחות רואה את אימא שלה, שאמא שלה באמת לא משמעותית, ושאמא שלה מרוכזת בעצמה. – הכל נשמע הגיוני. וזה באמת הגיוני. אבל מצד שני – יש למטפל גם ידע על כך שגלית סובלת מדיכאונות, נטיות אובדניות, ותחושה של בדידות. נמשיך עם התיאור של לאנגס – תזכרו זה טיפול שלאנגס נותן כדוגמא לכישלון בטיפול בשל התייחסות לא נכונה לעקרון המציאות. לאנגס:
+++++++
בעצם, גלית הצמידה באופן לא מודע את הפרידה (מהמטפל, ק') עם הפעמים הרבות שאמא שלה עזבה אותה, ותגובתה הייתה (תגובת היפוך, ק) להרגיש טוב ולהכחיש את הצורך במטפל-אמה; היא תרגיז אותם, את אמא ועכשיו את המטפל בכך שתוכיח לו שהוא לא עזר לה – שבעצם היא עזרה לעצמה….. החיפוש אחר אלמנטים שאינם מתאימים למציאות, בפנטזיות ובהתנהגות של המטופל חייב תמיד לעמוד בחזית הפסיכותרפיה.
+++
וזה המוקד של לאנגס:
++
הכרת ההבחנה בין קונפליקטים מציאותיים, לקונפליקטים תוך-נפשיים קשורה לשאלת ההתערבות. בעיות מציאותיות משמשות לרוב ככיסוי הגנתי לבעיות נוירוטיות וזוהי הגנה שהמטפל צריך לא להשתתף בה. מטפלים המעדיפים להתמקד בקונפליקטים מציאותיים נוטים להיצמד לתוכן המוצהר ולפני השטח של החומר במפגשים. הם שואלים שאלות ישירות בנוגע לנושאים מציאותיים אלו ומעודדים מחשבה מודעת (דגש שלי, ק'), (הם משאירים) מחשבה מכוונת מציאות אצל המטופל. ההתערבויות שלהם הן באופן דומה מכוונות מציאות וישירות, ולא פרשניות. לעומת זאת, מטפלים המעוניינים בקונפליקטים תוך-נפשיים מעריכים אסוציאציות עקיפות כ"דרך המלך" לפנטזיות מודחקות ולקונפליקטים שעליהם מתבססים התסמינים. (איך הם עושים זאת? ק) הם מאפשרים למטופלים שלהם להמשיך בעניינים שלכאורה לא קשורים, בציפייה לקצור את הפירות של חומרי פנטזיה עשירים ומותקים (displaced). כאשר הבעיה הנוירוטית העיקרית או המקור שלה אינם ברורים, מטפל פסיכואנליטי יקשיב לאסוציאציות של המטופל בתקווה לגלות את הרמזים החיוניים הללו. שאלותיו לא יהיו ממוקדות מציאות, אלא יופנו לחיפוש אחר סימנים של המודחק. הוא לא יזניח את ההפרעות בתפקודי האגו, (אצל גלית, דיכאון, פוביות, חוויה שמתעלמים ממנה, ק) אלא יחפש כל הזמן את היסודות שלהם.
+++++
לאנגס אומר שהמטפל פיספס את מה שקורה מתחת לשיכבה המציאותית – הוא מפספס את הדחפים של המטופלת את הקונפליקטים בין מה שהיתה רוצה למה שהיא מקבלת בפועל, את תחושת הנבגדות שלה מאמא שלה, בעלה, והמטפל שיצא לחופשה. הוא מפספס רגע בו מפאת הכאב היא עושה התקה – ככה היא עשתה מאמא לדודה, מבעלה למטפל ועכשיו מהמטפל לבעלה שוב – ובסוף היא נותרת מרוקנת ומדוכאת
עכשיו לאנגס נותן לנו דוגמא מוצלחת
+++++
יישום מוצלח של הבנת ההבחנות הללו (בין קונפליקטים אמיתיים לקונפליקטים תוך נפשיים) התרחש במצב הקליני הבא:
מארק הוא סטודנט… בקצרה, הוריו של מארק, (באמצע הטיפול) ביקשו באופן עצמאי (לעבור ל)טיפול משפחתי עבור עצמם ועבור משפחתם, טיפול אשר כולל את מארק ושני בנים נוספים. (במילים פשוטות, הם רצו שבמקביל לטיפול הפרטני, מארק יצטרף לטיפול משפחתי, ק) מארק תיאר הזמנה זו בתחילת הפגישה עם המטפל האישי שלו ולאחר מכן דיבר על סקרנותו לגבי חווית הטיפול המשפחתי. לאחר מכן הוא דיבר על מגוון נושאים שבהם זה כרוך: הפרות הסודיות של הפגישות שלו עם המטפל הנוכחי שלו, הדרכים שבהן זה יכול לעזור למשפחתו, והסיכונים האחרים לטיפול הנוכחי שלו. ההורים שלו. הוא הוסיף, נראים כועסים וקפדניים לגבי ניקיון החדר שלו וחוסר העזרה שלו בעבודות הבית. הוא ממש לא סומך עליהם. (פה המטופל שותק שתיקה משמעותית, ק) לאחר שהמטופל השתתק, ציין המטפל כי בכך שהוא לא חושף את כל מחשבותיו, מארק מנסה להגביל את ההבנה של הבעיות הללו, ואת עליתן לפני השטח.
++
למה מתכוון פה המטפל של לאנגס? הוא מתכוון שמארק מגביל את ההבנה של המטפל או את ההבנה של עצמו? הוא טוען בעצם, שמארק מדחיק או מרוקן מתוכן את העובדה שההורים שלו לא מרוצים מהתפקוד שלו ושעכשיו בטיפול משפחתי הוא יאלץ לעמוד בפני ביקורת – או הביקורתיות שלהם. נמשיך עם לאנגס:
+++++
ואז, המטופל אמר שהוא בעצם חשב על שחקן בייסבול שזה עתה הועבר בטרייד לניו יורק יאנקיז. המטפל ביקש ממנו לקשר אסוציאציה זו למחשבות בקשר לטיפול המשפחתי, מארק אמר שהוא חייב לומר שהוא ראה בזה תחליף לטיפול הנוכחי שלו. המטפל הסכים והוסיף כי ברור ששחקן בייסבול לא יכול לשחק בשתי קבוצות בו זמנית.
ההקשר המציאותי, והטיפולי של שעה זו הוא כניסתו הצפויה של המטופל לטיפול משפחתי, זה מהלך שיערער את עבודתו עם המטפל הנוכחי שלו. במשך רוב הפגישה, המטופל דיבר על פרטי המציאות של שלב זה. הוא אמנם העלה נושאים של חיסיון, אבל אלה קשורים גם לקונפליקטים מציאותיים ולא תוך-נפשיים. התוכן הסמוי החשוב של מארק נחשף רק לאחר (שהמטפל התערב באופן של) עימות עם ההסתרה ההגנתית של האסוציאציות החופשיות שלו. התקשורת שלו העבירה אז בצורה מוסווית, פנטזיה לא מודעת, שנעשתה מובנת מיד על ידי ההקשר שבו היא צצה. כעת המטפל יכול היה לפרש את הקונפליקטים והפנטזיות הפנימיות של המטופל. ללא האסוציאציה, הוא יכול היה לרמוז רק על הבעיות האמיתיות שהוא עצמו הרגיש שייווצרו על ידי מטפל שני. (p. 290-3)
Langs, R. J. (1989). The technique of psychoanalytic psychotherapy: Theoretical framework: Understanding the patients communications (Vol. 1). Jason Aronson, Incorporated.
Schafer, R. (1983). The analytic attitude [Book]. Basic Books.
