העברה נגדית

נתחיל מתיאור מקרה – שהוא למעשה, כך נדמה לי, תיאור של סיטואציה די שכיחה בקליניקה:

ראקר (Racker, 1957): 'אני מעוניין להציג כעת דוגמה… שמראה איך אנליטיקאית, שאינה מודעת לתגובות 'העברהנגדיות' ראשוניות  …., עלולה לגרום למטופלת להרגיש חשופה שוב לאובייקט ראשוני (כמו מעגל הקסמים) וכיצד, למרות שיש לה הבנה מסוימת של מה קורה אצל המטופלת, למרות זאת האנליטיקאית נמנעת מלתת פרשנות נאותה.

במהלך הפגישה האנליטית הראשונה שלה, מטופלת מדברת על כמה חם היום ועל עניינים אחרים שלפי האנליטיקאית נראים חסרי משמעות. היא אומרת למטופלת: 'כנראה שקשה לך לדבר על עצמך'. למרות שהמטופלת דווקא כן דיברה על עצמה (גם כשאמרה 'כמה חם היום'), הפרשנות הייתה, במהותה, נכונה, שכן היא פנתה לקונפליקט המרכזי של אותו הרגע. אבל זה היה מנוסח לא טוב, וזה קרה חלקית ככה בגלל מצב ה'העברההנגדית'. שכן המשפט 'קשה לך לדבר על עצמך' של האנליטיקאית היה ביקורתי, והוא נבע מתחושת התסכול של האנליטיקאית; הרצון שלה היה כנראה שהמטופלת תתגבר על התנגדותה.

אם האנליטיקאית לא הייתה מרגישה את התסכול הזה (שהמטופלת תקועה, או נמנעת מקשר, ק) או אם היא הייתה מודעת לאופי הנוירוטי של התגובה הפנימית שלה עצמה (המטפלת): של חרדה ורוגז, היא הייתה מבקשת להבין מדוע המטופלת 'מתקשה לדבר על עצמה'? והיא הייתה (גם) אומרת לה. במקרה כזה הקושי שהאנליטיקאית הצביעה עליו בפני המטופלת, היה מתגלה כתגובה טבעית בתוך יחסי אובייקט 'מסוכנים'. בהתחקות אחר קו המחשבה של האנליטיקאית… נוכל להניח שאז היא הייתה אומרת למטופלת: ש'משהו בסיטואציה האנליטית (ביחסים שלנו שבינך לביני) גרם לך קושי, וגרם למחשבות שלך להתרחק מדברים שיש להם משמעות עמוקה יותר לגביך – ולנדוד לדברים שיש להם משמעות קטנה יותר.

++++

דוגמא  של היינריך רייקר – היינריך רייקר, נולד בפולין, היה דוקטור למוסיקה, ואחר כך כבר כפסיכואנליטיקאי עבר לארגנטינה וכתב משם – בעיקר בנושא הטכני של העברה-העברה נגדית. המאמר של רייקר מאוד עשיר בהגדרות של 'העברהנגדית'. מדובר במאמר ארוך מאוד – סיפרון: על המשמעויות והשימושים בהעברהנגדית. נעבור על מקצתן. אנחנו גם נחזור עוד מעט למטופלת ולאנליטיקאית שלה – ונראה כיצד רייקר מסביר דרכן את המפגש של העברה-העברה נגדית.

אבל נתחיל מהסבר כללי של קרנברג (Kernberg, 1965):

 

++++

קרנברג: ' ניתן לתאר שתי גישות מנוגדות ביחס למושג 'העברהנגדית'. הבה נקרא לגישה הראשונה "הקלאסית", ונגדיר את ה'העברהנגדית' לאורה: כתגובה 'לא מודעת' של הפסיכואנליטיקאי להעברה של המטופל. גישה זו נשארת צמודה לשימוש במונח כפי שהוצע לראשונה על ידי פרויד, ולהמלצתו שהאנליטיקאי יתגבר על ההעברההנגדית שלו. גישה זו גם נוטה לראות בקונפליקטים נוירוטיים – (סימן, או סמן ל, ק) משאלות אסורות, וגם משאלות לא אפשריות, של האנליטיקאי עצמו, כמקור העיקרי של ההעברההנגדית. (במילים אחרות משאלות של המטפל להגשים כל מיני פעולות לא מוסריות, ולא מקצועיות, ק)

הבה נקרא לגישה השנייה "הטוטאלית"; כאן ההעברה הנגדית נתפסת כתגובה הרגשית הכוללת של הפסיכואנליטיקאי למטופל במצב הטיפולי. אסכולה זו מאמינה שהתגובות המודעת והלא מודעות של האנליטיקאי ביחס למטופל, בסיטואציה הטיפולית, הן תגובות למציאות של המטופל כמו גם להעברה שלו, וגם לצרכי המציאות של האנליטיקאי עצמו כמו גם לצרכיו הנוירוטיים.

גישה שניה זו ("הגישה הטוטאלית") מרמזת גם על כך שתגובות רגשיות אלו של האנליטיקאי מתמזגות באופן אינטימי. (הכוונה שיש מיזוג של האני המקצועי של המטפל ושל בוחן המציאות שלו – עם חומרי ההעברה של המטופל, ועם משאלות אסורות, צרכים ומשאלות אישיות של המטפל וכולי, ק), ואז למרות שבהחלט יש 'לפתור' את ההעברההנגדית (להכיר אותה, ולרסן אותה, ק), היא (גם) מועילה לשם השגת הבנה רבה יותר של המטופל. בקיצור, גישה זו משתמשת בהגדרה רחבה יותר של מושג ה'העברההנגדית' ודוגלת בשימוש טכני אקטיבי יותר ב'העברהנגדית'. כמה תומכים רדיקליים בגישה זו דנים, בנסיבות מסוימות, בהשפעת ההעברה הנגדית עם המטופלים כחלק מהעבודה האנליטית.' (Kernberg, 1965)

רייקר הוא בהחלט תומך ראדיקלי ב'הגישה הטוטאלית' להעברה נגדית וטוען שהיא קריטית ביחס לרוחב היריעה שיכולה להיפרש במהלך הטיפול.

+++++

נמשיך עם המטופלת שאמרה 'חם פה' והמשיכה לדבר על עניינים רחוקים ושטחיים, והמטפלת שאמרה לה 'אני רואה שקשה לך לדבר על עצמך' או ש'את לא מעיזה לדבר פה על עצמך'. רייקר אומר שעדיף היה אם הייתה מנסחת זאת אחרת: 'משהו בסיטואציה האנליטית (ביחסים שלנו שבינך לביני) גרם לך קושי, ואז גרם למחשבות שלך להתרחק מדברים שיש להם משמעות עמוקה לגביך – ולנדוד לדברים שיש להם משמעות קטנה יותר'.

 

פרשנות זו (אילו ניתנה) הייתה שונה מזו שנתנה למטופלת בשתי נקודות: ראשית, הפרשנות שניתנה לא ביטאה את יחסי האובייקט שהובילו ל'לא מעיזה', ושנית, היא חופפת שיפוטים של אגו-על, ש(מטפלים) אמורים להימנע מהם ככל האפשר.

במקרה זה, השיפוטיות לא נמנעה, מכיוון שהאנליטיקאית הזדהתה בהעברהנגדית עם הסופר אגו של המטופלת עצמה, מבלי להיות מודעת לכך; אילו הייתה מודעת לכך, היא הייתה מפרשת, למשל, את התוקפנות המהוססת שמקורה בסופראגו של המטופלת, (שמושלכת על האנליטיקאי) ולא הייתה מגשימה אותה באמצעות הפרשנות. (זוכרים: היא אומרת 'חם פה' ואז נודדת למקומות אחרים, ק)…

זוכרים שדיברנו על קונפליקט? פגישה 21. אם המטפלת היתה חושבת במושגים של קונפליקט: שהמטופלת רוצה לדבר אבל 'חם פה' כרגע ולכן היא בקונפליקט רצונות, אני חושב שהיא היתה יכולה להיות פחות חרדה בעצמה.

בואו נמשיך עם הפגישה:

מאוחר יותר במשך אותה פגישה, המטופלת, מרגישה שמבקרים אותה, היא מבקרת את עצמה על זה שיש לה הרגל לדבר בצורה לא קוהרנטית. היא גם אומרת שאמא שלה מעירה לה על זה לעתים קרובות, ואז היא מבקרת את אמה על כך שהיא תמיד לא מקשיבה, למה שהיא אומרת.

האנליטיקאית מבינה שהאמירות הללו מתייחסות למצב האנליטי ושואלת אותה: 'למה את חושבת שאני לא מקשיבה לך?' המטופלת עונה שהיא בטוחה שהאנליטיקאית מקשיבה לה.

מה קרה פה? חוסר האמון של המטופלת מתנגש עם רצונה של האנליטיקאית שהמטופלת תרגיש תחושה של ביטחון; לכן האנליטיקאית לא מנתח את המצב. היא לא יכולה לומר למטופלת 'לא, אני אקשיב לך, תבטחי בי', אבל היא מציעה זאת בשאלתה.

שוב, יש כאן השפעה של ההעברההנגדית הבלתי מבוקרת (הרצון של המטפלת שלא תהיה למטופלת התנגדות) – והיא הופכת הבנה טובה, לפרשנות לקויה. אירועים כאלה חשובים, במיוחד אם הם מתרחשים לעתים קרובות. וסביר להניח שזה מה שיקרה, שכן פרשנויות כאלה נובעות ממצב מסוים של האנליטיקאי, ומצב זה הוא בחלקו לא-מודע.

מה שהופך את ההתרחשויות הללו לכל כך חשובות, היא העובדה שהלא-מודע של המטופלת מודע לחלוטין לכוונות הלא-מודעות של האנליטיקאית. לכן המטופלת מתמודדת שוב עם מישהו שכמו במקרה זה רוצה לאלץ או לפתות את המטופלת להתעלם מתחושות של (פגיעה, או) חוסר האמון. והיא שוב מתמודדת עם סיטואציה בה מישהי (הפעם המטפלת) מנסה לספק את הצרכים שלה עצמה, או להרגיע את החרדות שלה עצמה, במקום לנסות להבין, ולספק את הצרכים של המטופלת.'

>>>>>

למה רייקר אומר את זה? המטפלת אמרה 'למה את חושבת שאני לא מקשיבה לך? כי היא ראתה את הדיבור על אמא שלא מקשיבה ושחושבת שהילדה שלה מדברת באופן לא ברור – סוג של השלכה על המצב הטיפולי – והיא שאלה 'למה את חושבת שאני לא מקשיבה לך?' והיא גם הוכיחה שהיא מקשיבה… אז מה הבעיה?

<<<<<<

רייקר: כל זאת אנחנו יכולים להסיק מתגובות המטופלת, היא נכנעת להצעת האנליטיקאית, ואומרת לה שהיא סומכת עליה, כשהיא אומרת את זה – היא מתכחשת להיבט של המציאות הפנימית שלה. היא נכנעת לביקורת הקודמת על פחדנותה ואז, כנראה, 'מתגברת' על ההתנגדות, בעוד שבמציאות הכל מתנהל ללא שינוי. זה לא יכול להיות אחרת, שכן המטופלת מודעת למשאלה הנוירוטית של האנליטיקאית, ו(לכן) ההעברה שלה מותאמת למודעות זו. במידה מסוימת, המטופלת מוצאת את עצמה שוב, במצב הטיפולי הממשי, מול המציאות שבאה ממנה בילדות, מציאות פנימית או חיצונית, ובאותה מידה היא תשחזר את ההגנות הישנות כי לא תהיה לה סיבה מוצדקת להתגבר באמת עליהן. האנליטיקאית, לעומת זאת, עשויה לנסות לשכנע אותה בסובלנותה ובהבנתה. אך, את זה היא תשיג רק על ידי מתן פרשנויות יותר טובות שבהן הנוירוזה שלה עצמה לא כל כך מפריעה (Racker, 1957).

+++

פה חבוי המסר העיקרי של רייקר: המטופלת רואה אותנו – הלא מודע שלה – קולט אותנו ומודע לחלקים נרקיסיסטיים שלנו, מה שאנחנו רוצים ומצפים שיקרה, ולדברים שאנחנו חוששים שיקרו. אם נוכל לראות את החלקים הפגיעים הללו שלנו: יפתחו בפנינו אופציות התערבות חדשות, כי החלקים הללו שלנו עצמנו – יפסיקו להיות כל כך דומיננטיים, ונוכל באמת להציע למטופלת מרחב לחקירה של עולמה הפנימי – ללא לחץ ותביעה מצידנו.

מהי 'פרשנות יותר טובה?'

איזו התערבות, המטפלת שמרגישה שהמטופלת מתנגדת לטיפול, ולא חושפת דברים לעומק, ושגורמת לטיפול להיות שטחי ולא מוצלח, יכלה לתת כאשר המטופלת, אומרת שמרגישה שמבקרים אותה, ושהיא מבקרת את עצמה על זה שיש לה הרגל לדבר בצורה לא קוהרנטית.

וכאשר היא גם אומרת שאמא שלה מעירה לה על זה לעתים קרובות, ואז היא מבקרת את אמה על כך שהיא תמיד לא מקשיבה, למה שהיא אומרת?

מהי פרשנות 'טובה'?

++++

רייקר: 'מה הפירוש של תוקפנות בהעברה נגדית?

בעמודים הקודמים ראינו שהאנליטיקאית עלולה לחוות, חרדה, רוגז, תחושת דחייה, רצון לנקמה, שנאה ורגשות אחרים. מה המקור והמשמעות של רגשות אלו?

תוקפנות בהעברהנגדית מתעוררת בדרך כלל מול תסכול (או סכנה לתסכול) של רצונות שעלולים להיות להיות מוגדרים באופן שטחי כ'ישירים' ו'עקיפים'. שניהם: גם הישירים

וגם הרצונות העקיפים הם בעיקר משאלות מיניות או להשיג חיבה.

המטופל הוא האובייקט העיקרי של רצונות ישירים אצל האנליטיקאי, שרוצה להיות מקובל ואהוב על ידו. (אבל קיימים גם רצונות עקיפים אצל המטפלת, ק) מושא הרצונות העקיפים של האנליטיקאית יכולים להיות, למשל, אנליטיקאים אחרים מהם היא מעוניין לקבל הכרה או הערכה באמצעות עבודתה המוצלחת עם המטופלים שלה, תוך שימוש באחרונים כאמצעי למטרה זו (המלצות, תיאורי מקרה, פוסטים בפייסבוק, קבוצות לימוד, קבוצות הדרכה, דיבור בקרב חברים… וכולי, ק). למטרה זו, להשיג אהבה יש, באופן כללי, שני מקורות: מקור אינסטינקטיבי (סוג של צורך פרימיטיבי באיחוד עם האובייקט – אני מציע לחשוב על הזדהות, אהבת אדם, אמפטיה, חמלה בסיסית , ק) ומקור (שני, ק) בעל אופי הגנתי (הצורך לנטרל, להתגבר או להכחיש את הדחייה והסכנות האחרות הנובעות ממנה, מהאובייקטים הפנימיים, במיוחד מהסופראגו של המטפל עצמו)'.

>>>>>>>

המטפל או המטפלת רוצה שיאהבו אותה ולא ידחו אותה. היא רוצה שהסביבה המקצועית והסביבה הקהילתית תאהב אותה ולא תדחה אותה. היא רוצה גם באופן ישיר שהמטופלת תאהב אותה, ויעריך אותה.

והיא גם באופן פנימי לא היתה רוצה לעורר בתוך עצמה אובייקטים רעים וסדיסטיים כלפי עצמה של אשמה או בושה או ערך עצמי נמוך. תחושות שיש סכנה שהמטופלת או הטיפול יעוררו בה. מטפלים רוצים להרגיש טוב – וזה בסיס מוצק להעברהנגדית.

>>>>>>>>>

רייקר: 'ניתן לסווג את התסכולים לתסכולים אקטיביים ולתסכולים מהסוג הפסיבי. בין התסכולים האקטיביים יש תסכולים שנובעים מתוקפנות ישירה של המטופל, למשל לעג שלו,  או הונאה, או דחייה פעילה. בעיני האנליטיקאי, תסכול אקטיבי פירושו חשיפה לאובייקט "רע"; המטופלת עלולה להפוך, למשל, לסופראגו של המטפלת שאומר לו 'את (מטפלת, בן אדם, ק) רע'. (מצד שני) דוגמאות לתסכול מסוג פסיבי הן דחייה פסיבית, נסיגה (רגשית), נטישה חלקית (דילול פגישות, היעלמות מהטיפול, נסיגה לפגישות זום, עזיבה, עזיבה והשארת חוב, ק) והגנות אחרות נגד הקשר עם האנליטיקאי והתלות בו. אלה מהווים תסכולים (ואפילו פגיעות, ק) בצורך של המטפלת להיות בחווית איחוד עם האובייקט (המטופלת).

לסיכום, אנו יכולים לומר שתוקפנות העברהנגדית מתעוררת בדרך כלל כאשר יש תסכול של רצונותיה של האנליטיקאית (או המטפלת, ק) הנובעים מה'ארוס', מהדחפים האינסטינקטיביים והרגשיים ה'מקוריים' שלה (שתהיה אווירה של אהבה וחיבור נעים, למשל, בקליניקה, או להרגיש רצויה ונחשקת, למשל, ק) וגם תוקפנות הנובעת מהצורך של המטפלת לנטרל או לבטל את התוקפנות (הפנימית) שלה, שמכוונת נגד האגו שלה עצמה (ביקורת עצמית למשל, ק), או נגד העולם החיצוני (כעס על מערכת, על החברה, הדור הצעיר, למשל, ק).

חלקית בגלל הנוירוזה של האנליטיקאי עצמו (וגם ממאפיינים מסוימים של הטיפול עצמו) רצונות אלו של 'ארוס' (אהבה, ק) מתועלים לפעמים אל המטרה, הלא מודעת, להביא את המטופלת למצב של תלות. מכאן שתוקפנות בהעברהנגדית עלולה לצמוח כאשר המטופלת מביאה דחיית תלות זו, בכך שהיא הודפת כל קשר עם המטפלת ומסרבת להיכנע לה, היא מראה סירוב זה על ידי שתיקה, הכחשה (חוויה של חוסר משמעות או עניין בטיפול, ק), סודיות (שומרת לעצמה דברים שלא אומרת בטיפול, ק), הדחקה, חסימה (מעוררת מצב שלא נעים לשאול, או לדבר על נושא מסוים, ק) או לעג (לעג לפסיכולוגיה, למשל, ק).

בשלב הבא עלינו לקבוע מה זה שגורם למטופלת להתנהג כך, לתסכל את המטפלת, להתרחק ממנה, ולתקוף אותה. אם נדע זאת, נדע מה יש לנו לפרש כאשר מתעוררת בנו תוקפנות של העברהנגדית, מדובר ביכולת להסיק מההעברההנגדית (שאותה אנחנו המטפלים חשים, ק) את מצב ההעברה והגורם לה.

(וזו בדיוק הבעיה שרייקר זיהה במטפלת שאמרה 'קשה לך לדבר על עצמך. המטפלת לא הכניסה את העצמה לפרשנות. והיא לא הסיקה מההתנהגות המאכזבת יש לומר של המטופלת, על היחסים בחדר: יחסי ההעברה, ק)

…. התנהלותו של המטופל, נובעת מאותן תגובות פרימיטיביות ביותר, תגובות של 'עין תחת עין', או מהגנה באמצעות הזדהות עם הרודף או התוקפן. במקרים מסוימים זה די פשוט: המטופלת מתרחקת מאיתנו, דוחה אותנו, נוטשת אותנו או לועגת לנו כשהיא חוששת או באמת סובלת מיחס דומה מאיתנו. (זה לא שהמטופלת לא מעיזה לדבר – אלא זה שיש משהו בחדר בינינו שהוא מסוכן, זה לא שהיא מתרחקת, היא מתרחקת כי היא מרגישה סכנה שהיא עלולה להיות נעזבת, או שכבר היא מרגישה התרחקות מהצד שלנו. זה לא שהיא מסתירה, אלא שהיא מרגישה סכנה לגלות, וכולי.. ק)

לסיכום: (א) תגובות ההעברה הנגדית של תוקפנות (אני מזכיר המטפלת תוקפנית, ק) מתרחשות בתגובה למצבי העברה שבהם המטופלת מתסכלת רצונות מסוימים של המטפלת.

(ב) מצב העברה זה הוא ההגנה מפני דימויים מסוימים של אובייקט (מופנמים,ק). יכול להיות (שהמטופלת חווה אובייקט פנימי, ק) – שרודף אותה עצמה באופן סדיסטי, נקמני או מוסרי, או אובייקט (חיובי, ק) שהמטופלת מגנה עליו מפני ההרס שלו על ידי התקפה על האגו שלה (למשל, המטופלת מחזיקה באובייקט סדיסטי שאומר לה שהיא לעולם לא תצליח, שהיא תמיד תהיה מועדת להתקפי חרדה. מצבים פנימיים מתסכלים של המטופלת שלא מאפשרים לה להתבונן החוצה ולראות את המטפלת כמישהי רלוונטית וחיובית ביחס לסבל הפנימי שלה, ק); במצבים כאלה, – כפי שהראו פרויד ואברהם באנליזות של מלנכוליה והתאבדות, – המטופלת תוקפת בו-זמנית גם את עצמה, וגם את המטפלת (ובכלל תוקפת את הטיפול, ק) (ואז כמובן מעוררת העברהנגדית שלילית אצל המטפלת, ק).

(ג) המטפלת מוצאת את עצמה ניצבת מול ההתקפות של המטופלת שנמצאת במצב פרנואידי (חרדה ומאשימה, ק) או דיכאוני (חסרת אונים וחסרת תקווה, ק) – במצבים אלו המטפלת מתגוננת, לפעמים, מפני ההתקפות האלו על ידי שימוש בדיוק באותה 'הזדהות עם התוקפן', כפי שהמטופלת השתמשה בה (נוצר ממש מעגל שלילי: יש שתי דמויות מותקפות ופגועות בחדר, ק). ואז האנליטיקאית (או המטפלת, ק) הופכת למעשה לרודפת, ועל כך המטופלת … מגיבה בחרדה. חרדה זו, והמקור שלה, הרבה יותר סמוכים לתודעה, (שכן היא מתרחשת ממש כאן ועכשיו ביחסים, ק) ולכן היא הדבר הראשון שיש לפרש.

+++++++

בסיום אני רוצה לחזור רגע לקרנברג שהבחין בין גישה קלאסית לגישה טוטאלית. הגישה הראשונה מדברת על העברהנגדית – כתגובות שצריך להשתלט עליהן ולבטל אותן כי הן אסורות. לעומת הגישה הטוטאלית שאומרת שהעברהנגדית היא גם בלתי נמנעת וגם מלמדת ומועילה. אני ממשיל את זה למגירת הממתקים במטבח: זה לא בריא, אבל אפשר במידה, ועדיין לזכור שזה לא בריא. – אין פה תשובה ניצחת כנראה.

 

Kernberg, O. (1965). Notes on Countertransference [Article]. Journal of the American Psychoanalytic Association, 13(1), 38–56. https://doi.org/10.1177/000306516501300102

Racker, H. (1957). The Meanings and Uses of Countertransference [Article]. The Psychoanalytic Quarterly, 26(3), 303–357. https://doi.org/10.1080/21674086.1957.11926061