21. קונפליקט
הדבר הראשון שיש לומר על המילה קונפליקט – כמושג פסיכואנליטי. ואני מדגיש: כמושג פסיכואנליטי ולא מושג חברתי, או משפטי למשל. המושג 'קונפליקט' נובע מפרדיגמה. מדובר במושג – או ערך או סיגנון חשיבה כל כך בסיסי שאין עליו עוררין. אם משמיטים את המושג 'קונפליקט' כל הבניין מתמוטט.
ה'לא-מודע' הפרואידיאני מבוסס על ריבוי, סיבוך, סתירות במשמעויות, בלבול בזמנים, אירועים שונים שקורים בד בבד… וכולי.
המטופל וגם המטפל עומדים, לכן בפני מצב מורכב, רב זירתי, ורב משמעי.
+++++++++++
תיאור מקרה קצרצר:
א. לורי סיפרה לי (Isono, 2012)שהיא בדיוק יצאה משהייה של שבועיים בתוכנית גמילה מהפרעות אכילה. בין היתר, היא אמרה שהיא לא יכולה ללכת לתוכנית AA (אלכוהוליסטים אנונימיים, ק) כי היא תצטרך למלא אחר הוראות ה'ספונסר' (מדריך שהוא בעצמו גמול, בתוכניות של שנים עשר הצעדים. שפת הספונסרים היא לרוב פסקנית., ק). היא הייתה הבעלים של העסק שלה; והיא לא מסוגלת לקבל פקודות מלמעלה. מכיוון ששמעתי זאת כביטוי של רצון-נגד, אמרתי לה שפה, בפגישות הטיפוליות, היא הבוסית. לשנייה היא נראתה מופתעת, אבל אז נראתה הקלה.
לחלק מהמטפלים, במיוחד המטפלים ההתייחסותיים, התיאור הקצר הזה נשמע אולי טריוויאלי. היום נתמקד בביטוי של המטפלת איסונו: 'רצון-נגד'.
מדובר במושג שלא מקובל – כי ההוגה שלו הפך מהיות מאוד מקובל – ללא מקובל בלשון המעטה. אבל אנחנו ניקח לעצמנו את החופש להרהר קצת.
++++++++++
אילו המפעל שלנו היה לימודי – היינו מדברים עכשיו בעיקר על קונפליקט בין מצפון לדחף. או בשפה יותר גבוהה בין האיד לסופר-אגו.
אולי היה נכון להזכיר קונפליקט בין דחף לדחף – נניח בין דחף המין לדחף לשימור העצמי. יש פה קונפליקט לפעמים. אולי היינו עוסקים בין משאלות נרקיסיסטיות לבין עקרון המציאות.
יש המון נושאים טובים וראויים להרחיב עליהם תחת הכותרת "קונפליקט" – אני אומר את זה בלב שלם. ההרצאה היום תשמע קצת מוזרה או חריגה, בחרתי היום לתת במה לאוטו ראנק. יש לו עמדה מאוד ייחודית ביחס לטיפול. הוא היה בלב הקונצנזוס בתחילת חייו המקצועיים, ממש יד ימינו של פרויד במשך עשרים שנים, חבר מהמעגל הכי קרוב. בשלב מסויים אוטו ראנק – אשר היה מאמין גדול בכוח הרצון, בשינוי יזום, ובפעולה, פיתח מושגים ונתיב עצמאי. הוא נפלט מהתנועה הפסיכואנליטית. ראנק (שם שהמציא לעצמו כחלק ממה שכינה 'לידה עצמית') נפטר בגיל צעיר חמישים וחמש – בעקבות שלל הסיבות הללו הוא פחות מוכר לנו – ולכן הוא יותר מתאים לנו כרגע, לחדש ולהרהר למען עצמנו והמטופלים שלנו – בשאלות היומיומיות: ממה המטופלת סובלת? ואיך אני יכולה או יכול לעזור לה?
טיפה היסטוריה: (Lieberman, 2012)אוטו ראנק נולד למשפחה מהמעמד הנמוך. הוריו יכלו לממן לימודים גבוהים רק לאח אחד – אחיו של ראנק. אוטו ראנק (1884-1939) סיים את בית הספר למסחר בווינה בתור מסגר, תוך שהוא שוקע באופן עצמאי בפילוסופיה, פסיכולוגיה ואמנויות. לאחר ששינן את כתבי המפתח של פרויד, הוא כתב חיבור על 'הפסיכואנליזה והאמן'. חיבור זה הוביל למינויו למזכיר של החברה הפסיכואנליטית של וינה ב-1906. הוא היה בן 22, כאשר פרויד, בן 50, הפך למעסיקו ולמנטור שלו. בזמן כתיבת הפרוטוקולים של הפגישות ביום רביעי בערב, ראנק סיים את התיכון האקדמי, ואת אוניברסיטת וינה, וקיבל את הדוקטורט שלו. בשנת 1912.
+++
אוטו ראנק (Rank, 1936): מטכניקה של פסיכותרפיה מצפים להציג את הדרכים והאמצעים שבאמצעותם ניתן לעזור למטופל הסובל (נוירוטי, ק) בצורה מובנת וישימה ככל האפשר. הבקשה הזאת היא הבקשה הכי פשוטה בעולם, אבל היא גם הכי קשה בעולם! כשאני אומר שאין דרישה יותר קשה, אני באמת מתכוון לזה – שזה כמעט בלתי אפשרי, במיוחד, כאשר לא מסתכלים על הסבל של הנוירוטיים כבעיה רפואית.
התרומה המהותית של המחקר הפסיכואנליטי ביחס לנוירוטים היא בדיוק זה, שגם אם הם מראים הפרעות ניכרות בתפקוד במה שמכונה "תסמינים" שלהם, הם אינם חולים במובן הרפואי. הסבל שלהם הוא רגשי. הסיבות נעוצות בהתפתחות האדם ובהסתגלות שלו. כתוצאה מכך, אין תרופה מוחלטת לכאב שלהם, אין אמצעי יעיל בדרך כלל להקלה, ואין שום טכניקה ישימה – אוניברסלית – של פסיכותרפיה שניתן לתאר בפירוט. לקושי זה המבוסס על טבעו של הסבל הנוירוטי מתווספת העובדה שאמצעי הריפוי היחיד, שבו הפסיכותרפיה למדה להשתמש, גם הוא עצמו בן אדם, המטפל, (ולכן) גם לנפש של המטפל עצמו חייבת להיות השפעה משמעותית על הטיפול ותוצאתו.
++++
אפשר לבטל את הסמפטומים של מטופלת בדיכאון או בחרדה על ידי טיפול תרופתי – אבל ראנק אומר שזה לא באמת ריפוי – כי הבעיה לא ביולוגית. העמדה הזאת היא נקודת ההתחלה שלו, וזו עמדה פרוידיאנית – אורתודוקסית – עם התחלה של חשיבה אינטרסובייקטיבית: הנפש של המטפל חשובה. זה בעצם הרציונל עד היום בקליניקה שלנו. נמשיך עם ראנק:
+++++
ראנק: הפסיכואנליזה עצמה נתקלה סוף סוף בבעיה הבלתי פתורה של האשמה, השולטת במצב האנליטי בצורה כה מרכזית, משום שהיא מייצגת לא רק את הבעיה הגרעינית של הנוירוזה, אלא גם של היווצרות האישיות בכלל. 'אשמה' היא בעיה אתית, שנמצאת בכל מערכת יחסים אנושית. (היא מתקיימת, ק) ביחס של מבקש העזרה לעוזר זה מתבטא בקונפליקט מיוחד. נקודת מבט זו מרחיבה את הבעיה מעבר לסיטואציה האנליטית למקור אנושי משותף לקונפליקט, שבאופן פסיכולוגי אנו יכולים להגדיר אותו כחוויה טיפולית, ללא קשר אם העוזר מופיע בתפקיד הורה, רופא או כומר. ידוע כי ניתן לבצע טיפול בצורה טכנית נכונה ועדיין לא תתקבל תוצאה טובה אם הסובל אינו יכול לקבל את העזרה שביקש; בדיוק כפי ש"טיפול פראי" עשוי להצליח אם הקשר האישי הוא כזה או יצליח להפוך לכזה שיאפשר לסובל לקחת מהאחר את מה שהוא צריך מבחינה רגשית מבלי לקבל תחושת אשמה. להבנת התגובה הזו של המטופל, הכרת מהות הסיטואציה הטיפולית בכלל, שמשמעותה הכרת הבעיה האתית, היא הכרחית בדיוק כמו הבנה פסיכולוגית. המטופל מגיב, בהתאם לדפוסים האופייניים הישנים שלו, …….אך הוא מגיב גם למצב חדש (הסיטואציה בקליניקה, ק) אשר בהיבטיו האתיים מהווה את הגורם הטיפולי הבונה במיוחד. התגובה שלו לחוויה הייחודית הזו היא במובן מסוים חדשה גם אצלי
++++
בקטע הזה יש שלושה דגשים: מה שעוזר למטופלים איננו טכניקה. דגש שני: המטופל בעצמו מחפש משהו נפשי ולוקח אותו כאשר הדבר אפשרי – וזה מה שצריך לקרות בקליניקה. לתת לו לקבל, מבלי להרגיש חייב או אשם. ודגש שלישי שהוא מעניין: קורה משהו חדש בקליניקה וגם המטפל מופתע או עובר שינויים ביחסים עם המטופל.
+++++
איסונו: (Isono, 2012)'עבור אוטו ראנק, לאגו יש כוח. האגו מתנגד ליחסי ההעברה; (הוא מתנגד לראות במטפל אדם חלק שאפשר להשליך עליו את היחסים שלו כילד קטן מול הורה – אבא או אמא, ק) הוא מקים אגו-אידיאלי משל עצמו, הוא מווסת את החשק המיני של עצמו עם מנגנוני ההגנה הפנימיים שלו…… …. בשלב הסופי של הטיפול, שהוא השלב המכריע שבעצם קובע את התוצאה הטיפולית, האגו צריך להראות את כוחו כדי להחזיר לעצמו את כוחות ההתקשרות – האנרגיה הליבידינלית שהוא השקיע באנליטיקאי במהלך תהליך ההעברה. (הוא בעצם צריך להיפרד מהמטפל כאשר יש לו כוחות מחודשים, ק) לפיכך, "כוחות האגו הללו הם שבסופו של דבר מביאים לתהליך הריפוי" המאפשרים למטופל להסתגל ל"אובייקטים אמיתיים יותר" (שם, עמ' 20). לפי ראנק, האגו של המטופל לא רק הופך לביקורתי כלפי האנליטיקאי, אלא גם מקים אגו-אידיאל חדש: "ללא עזרתם של כוחות האגו הללו, וללא קצת אגואיזם טבעי, (נרקיסיזם בריא, ק), הגמילה מהטיפול, שהיא, המשימה הסופית של הפסיכואנליזה – תהיה בלתי אפשרית. שכן בשלב זה הבעיה היא לגרום למטופל, בעזרת האהבה שלו למטפל, לוותר על האהבה הזו" (שם, עמ' 20). בהצהרות אלו, אנו מזהים מגמה של התכוונות ושל שיפוטיות באגו, אשר בשלב מסויים יש להכיר בהן כ"רצון". ראנק מדגיש שהאגו לא רק מגיב לחוויות, אלא גם משתתף ביצירתן. לפיכך, איננו יכולים לשקול רק את ההשפעה של חוויות העבר על היווצרותה של אישיות אנושית, אלא גם את השתתפותו של האגו בהתפתחות של עצמו. (Isono, 2012)'
+++++++
תיאור מקרה קצר:
ב. במשך זמן רב, סטיב דיבר על בעיותיו הזוגיות. בניסיון להחליט אם להיפרד מאשתו או לא, הוא נקלע בין רצון להיפרד לרצון להישאר. הקשבתי לזה במשך שבועות, הזדהיתי באופן רפלקטיבי, אבל המשכתי להחזיר לו את הקונפליקטים שלו, כשאני רואה שיש לו דילמה אמיתית. בינתיים חיפשתי רצון-נגד שימושי עבורו שלא יהיה שיפוטי, אבל לא הצלחתי למצוא דרך בונה לעזור לו. הרצון המניע הגיע מחבר שלו שאמר לו "אתה אומר שאתה רוצה לעזוב אותה אבל לא תעשה את זה".
סטיב כעס על האמירה הלעגנית של החבר הזה, אבל מצד שני, הספק הזה, לגבי כוונתו (או יכולתו, ק) להיפרד – התגבר, ובסופו של דבר הוא הצליח לקבל החלטה.
הרצון לשינוי, לפי הגישה של ראנק – משחזר טראומה בסיסית של לידה. מדובר בפחד מלעבור את הסף. כמו שהתינוק יצא מהרחם – לסביבה לא מוכרת בכלל, עם חוקי קיום חדשים ודראמטיים: החובה לנשום למשל, הקולות, האורות. כך הרצון שלנו – הוא גם החרדה שלנו וגם מה שיאפשר לנו להתקדם מבחינה מהותית. לעבור סף. לסיים טיפול זה לעבור סף. אפילו לסיים שעה עם מחשבה חדשה – זה לעבור סף. לקבל החלטה זה מפחיד, לבצע אותה זה לעבור סף. לכן הרצון הוא תמיד גם הקונפליקט.
++++++++
אוטו ראנק: ' … בתחילת הטיפול יש למטופל רצון (חזק יחסית, ק) להיות בריא. רצון זה יכול להיות פחות ופחות חזק אם לא מטפלים בו נכון. אם המטופל יצליח להשליך את הרצון להיות בריא על האנליטיקאי, כפי שהוא תמיד מנסה לעשות, הוא יישאר חולה. המטופל יכול להבריא, רק במידה והוא רוצה. הצלחת הטיפול, תלויה בהפעלת הרצון החיובי שלו להשתפר ולהישאר בריא. (ראנק, 1930, עמ' 17, אצל איסונו)'
מקרה קצר של איסונו: בסוף השעה הראשונה, בדיוק כשסיימתי להסביר ללורה על מתן עצות, היא שאלה אותי האם היא צריכה לחזור לעבודה בשבוע הבא. שיערתי שיש בתוכה קונפילקט של רצונות: בין ההודאה בכך שהיא חולה או בכלל שלא להיות חולה. אני מאמינה שהיה לה גם קונפליקט בין האמונה שלה שגם אם את חולה, עדיין את חייבת לעבוד – לבין התחושה שלה שהיא לא יכולה לעבוד.
לאחר שיח נוסף, הבנתי שיש כרגע בינינו ניגודי רצונות. התסמינים שלה הלכו והחמירו ממש מולי, וקלטתי את הצורך של לורה להיכנע לרצונה להפוך להיות מטופלת. אמרתי לה שהיא צריכה לקחת קצת חופש מהעבודה שלה. במקביל, הבנתי שבשלב מסוים, בעתיד, אצטרך לעזור לה להחזיר את הרצון להבריא.
++++
בטיפול ראנקיאני – ההסתכלות היא על רצונות בקונפליקט – של המטופלת. והרצון להיות מטופלת ולהיות פאסיבית, שאתה תסדר אותי, שיקרה לי משהו טוב, אלו רצונות שאינם מקדמים את הטיפול לפי תפיסה זו.
++++
אוטו ראנק הלך מאוד רחוק עם המחשבה על הרצון – וקונפליקט הרצונות. זה גם אולי כי הושפע מההפרעה הדו קוטבית שחווה. אביא קטע קצר שמדגים את זה – ואולי גם מסביר את הסיבה להרחקתו המשפילה מהתנועה הפסיכואנליטית:
ראנק(Rank, 1996): אני חושב, שהמטופל הנוירוטי מציג בפנינו לא רק אינדיבידואל שלא הצליח להתאים את עצמו לדרישות החברה, אלא אינדיבידואל שהוא כישלון מבחינה יצירתית. היו בו שני קצוות (קונפליקט של רצונות, ק), ואם הוא יהיה מסוגל לפתח את עצמו, אז הוא עלול להפוך כמעט 'על-נורמלי' ולא (סתם) נורמלי – לפחות זו החוויה שחוויתי. נדמה לי גם, שאם המטפל יוביל לתוצאה טיפולית אמיתית, המטופל לא רק יוכל להתאים את עצמו לסביבה, אלא הוא יתאים את הסביבה אליו – כלומר יצירה. במקביל, הוא ישתמש בכוח היצירתי שלו כדי לבנות את עצמו.
במילים אחרות, במאמץ הטיפולי שלו, כאשר המטופל מנסה לשחרר את יכולת היצירה שלו, תפקידו העיקרי, (של המטופל) הוא ליצור את עצמו ואז להמשיך וליצור החוצה; ואילו כל שאר השיטות של פסיכותרפיה, הפרוידיאנית, יונגיאנית או אדלריאנית, מנסות להתאים את הפרט לסטנדרט נתון מסוים, בין אם הוא חברתי, ביולוגי או נורמלי. לכן, הפסיכולוגיות שלהם הן בדרך כלל או חברתית או רפואית, או איך שלא תרצו לקרוא לזה, במקום להיות מכוונות אל הפרט עצמו..(Rank, 1996/1929)
++++
לסיום: קונפליקט הוא מונח בסיסי מאוד בפסיכואנליזה. לרוב מדובר על קונפליקט בין דחפים: למשל בין הליבידו (פגישה 13) לבין המציאות (פגישה 12) או דחף המוות (פגישה 14). הרבה פעמים מדברים על קונפליקט סטרוקטוראלי של מבנים בנפש: איד-אגו-סופראגו (פגישות 9-11). אבל היום בחרתי לדבר על אוטו ראנק שהיה במשך עשרים שנה קרוב מאוד לפרויד, הוא גם מימן את הלימודים שלו מתיכון לדוקטוראט… עד שהרעיונות שלו הרחיקו לכת. דרך ראנק – רציתי לדבר על סיטואציות קליניות יומיומיות שבהן המטופל מביא קונפליקט של רצונות. לפעמים התלבטות, לפעמים התעמתות עם המטפל, ולפעמים תחושה שבה המטופלת איבדה את הרצון שלה בטיפול. לראנק יש משנה סדורה בקשר לכך. הוא מדגיש את חשיבות הרצון של המטופל ככוח מוביל בטיפול – כוח חיובי – וגם את החרדה העצומה משינוי – בשפה של ראנק 'טראומת הלידה'.
אסיים בפוסט מהפייסבוק בעילום שם של 'משתתפת אנונימית':
עברתי הורות נרקיסיסטית ואני לא בקשר עם ההורים שלי, יש לי הפרעת אכילה ודיכאון. כולם אומרים לי שאני צריכה ללכת לטיפול, ואני מבינה למה.
אבל אני חוששת מטיפול מהסיבה שאני לא רוצה מישהו שישנה אותי. כל החיים שלטו עליי, אמרו לי מה לעשות, לשנייה לא הכילו אותי ואת הרגשות שלי. אפילו חברים שלי לא יודעים רק להכיל אותי אלא תמיד בסוף נותנים לי עצות ואומרים לי מה אני צריכה לעשות.
אז אני מבינה שטיפול אמור לעזור לי להשתפר, אבל האמת שזה לא מה שאני מחפשת… נמאס לי להיות במרדף של 'שיפור עצמי'. אני פשוט רוצה לדבר ושלא יגיבו, שלא יגידו לי דברים, פעם ראשונה בחיים שלי רק לשתף ושמישהו פשוט לא יגיב ולא ינסה איכשהו לשפר אותי. אני כבר אלרגית לתגובות של אנשים על נושאים שרגישים לי. אני מבינה שפסיכולוג לא אומר את דעתו האישית ואמור לגרום לי לראות את הסיטואציה ולהבין אותה לבד, ושאני אפעל לשיפור שלה, אבל הידיעה שאני הולכת לבן אדם מספרת לו הכל ובכלים פסיכולוגים (גם אם זה לא אמירת דעה אישית ישירה שלו) הוא פועל לשינוי שלי ושל ההתנהגות שלי לאורך זמן… פשוט – זה לא מה שאני מחפשת (גם אם זה בסוף לטובתי, אבל עדיין) אני רק רוצה הכלה.
יש בכלל מה ללכת לטיפול במצב הזה? כשאני לא פתוחה בכלל לתגובות של אנשים, כשאני לא רוצה שאף לא עוד בן אדם אחד ינסה לתקן אותי?
Isono, M. (2012). An Exploration in the Will Psychology of Otto Rank: Human Intentionality and Individuality [Article]. The American Journal of Psychoanalysis, 72(4), 397–408. https://doi.org/10.1057/ajp.2012.28
Lieberman, E. (2012). Rankian Will [Article]. The American Journal of Psychoanalysis, 72(4), 320–325. https://doi.org/10.1057/ajp.2012.20
Rank, O. (1936). WILL THERAPY. W-W- NORTON & COMPAN^ • INC.
Rank, O. (1996). A psychology of difference : the American lectures (R. Kramer, Ed.) [Book]. Princeton University Press.
