- אוטיזם
אחד האתגרים הגדולים למטפלים דינמיים הוא לטפל במצבים אוטיסטיים. לכאורה המצב האוטיסטי שתכף נגדיר אותו, חותר תחת הנחת המוצא של הפסיכואנליזה שאדם א' משפיע על אדם ב'. במצב האוטיסטי – יש אדם אחד והוא 'אני'. הנוכחות של האדם האחר היא או מוכחשת או שהיא מאיימת. ברור שאין גלישה או זרימה חיובית בין הבועה או הקאפסולה האוטיסטית לבין ה'אחר' ולהיפך.
המילון הבינלאומי לפסיכולוגיה (Mijolla, 2005):
'לאוטיזם היו שתי משמעויות. הראשון, קשור היסטורית לסכיזופרניה, מתייחס להשקעת האנרגיה הנפשית של אדם בעולם הפנטזיות הפנימי שלו, מה שמונע ממנו להשקיע (תשומת לב, ק) בעולם החיצון. השני מתייחס להעדר התפתחות של תקשורת עם אחרים החל מהינקות. המילה הוכנסה לאוצר המילים הפסיכיאטרי על ידי Eugen Bleuler ב-1911 בתיאור הסכיזופרניה שלו. עם זאת, רמז לכך ניתן היה לזהות כבר בשנת 1907 בהתכתבות בין פרויד ליונג: "בלוילר עדיין מחמיץ הגדרה ברורה של אוטואירוטיזם והשפעותיו הפסיכולוגיות הספציפיות. …הוא לא רוצה לומר אוטואירוטיזם (מסיבות שכולנו יודעים), אלא מעדיף 'אוטיזם' או 'איפסיזם" (פרויד ויונג, עמ' 44-45).
>>>>
בביטוי אוטוארוטאיזם שמציע פרויד ומעדיף אותו חבויה הראיה המינית של פרויד: אנחנו מרוכזים במה שנותן לנו סיפוק מיני. אוטיזם – לכן הוא ריכוז תשומת הלב בעצמי. נמשיך עם הגדרת המילון:
>>>
'מנקודת מבט דינמית, ניתן לחקור אוטיזם במונחים של העברה והעברה נגדית. בשנת 1975, דונלד מלצר הציע מודל המנוסח סביב שלושה מושגים: (1) "פירוק האגו", (2) "הדו-ממדיות של יחסי האובייקט" ו (3)"ההזדהות הדביקה". פירוק האגו הוא פיצול של האגו לאורך כל הדרך. (לכל אורכם של) קווי הניסוח של האופנים החושיים השונים, כך שהילד האוטיסט לעולם לא מרכז רגשות באובייקט אחד (מרכזי, עיקרי ,ק), וגירויים שונים המתקבלים לעולם אינם מסונתזים. העולם, שנתפס בצורה זו, הוא ללא עומק או נפח והוא מצטמצם לשילוב של תחושות.
דו-ממדיות היא האופן של יחסי אובייקט ליבידינלי, המתקיימים בעולם ללא עומק. זהו יחס של משטח למשטח, קשר עם אובייקט שלא נחווה כבעל פנים. הזדהות דביקה היא תוצאה של דו-ממדיות: העצמי מזהה את עצמו עם האובייקט כשיטחי, ללא מרחב פנימי כמו שהאובייקט חווה את עצמו. דבר זה מונע תקשורת נפשית הנחוצה להתפתחות המחשבה.' (Mijolla, 2005)
>>>
אוגדן מציע שיש עמדה פסיכולוגית שמצטרפת לשתי העמדות של מלאני קליין: העמדה הסכיזופרנואידית והעמדה הדכאונית. לעמדה הזאת הוא קורא 'אוסיטית-מגעית'. הוא מסביר (Ogden, 1989) :
'שמרתי על המילה אוטיסט בכינוי הארגון הפסיכולוגי הפרימיטיבי ביותר למרות העובדה שהמונח משויך בדרך כלל למערכת פסיכולוגית סגורה פתולוגית שאינני מרגיש שהיא באמת מאפיינת את המצב האוטיסטי-המגעי הרגיל…. אני מאמין שהמילה 'מגעי' מתאימה במיוחד במתן שם לארגון הזה, שכן, כפי שיפורט, החוויה של משטחים הנוגעים זה בזה היא מדיום עיקרי שדרכו נוצרים קשרים וארגון מושגים במצב פסיכולוגי זה. המילה 'מגעי' מספקת אפוא את ההיפוך לקונוטציות של בידוד וניתוק שנושאת המילה אוטיסט'
'במצב אוטיסט-מגעי, חוויות של תחושה, במיוחד על פני העור, הן האמצעי העיקרי ליצירת משמעות פסיכולוגית וביסוס חווית העצמי. מגע חושי של פני העור והקצביות חיוניים למערכת הבסיסית ביותר של יחסי אובייקט של תינוקות: חוויית התינוק המוחזק, היונק, חווית תינוק שאמא מדברת איתו. חוויות מוקדמות אלו קשורות לאובייקט במובן ספציפי של המילה הקשור לאופי הסובייקטיביות בעמדה האוטיסטית-מגעית. במאמרים קודמים (Ogden, 1986), (1988), דנתי במושג העמדה הדיכאונית של קליין כארגון פסיכולוגי שבו קיים סובייקט (אינדבידואל, ק) – סובייקט מפרש המשלב בין סמל למסומל, משלב בין עצמו לבין החוויה. (לעומת זאת), במצב פרנואידי-סכיזואידי, יש מעט מאוד תחושה של 'אני' משלב ומפרש; במקום זאת, העצמי הוא במידה רבה עצמי כ'אובייקט', עצמי שחווה את עצמו רק באופן מינימלי כמי שמחבר (מילה חשובה: כמי ש'מחבר', ק) את מחשבותיו, רגשותיו, תחושותיו ותפיסותיו. במקום זאת, במצב פרנואידי-סכיזואידי, הפרט חווה את עצמו כמושפע ממחשבות, רגשות ותחושות כאילו היו כוחות או דברים שפשוט קורים.
אופי היחסים של האדם לאובייקטים שלו נקבע במידה רבה על ידי אופי הסובייקטיביות (צורת ה'I-ness') המהווה את ההקשר לאותם יחסי אובייקט. בעמדה האוטיסטית-מגעית, היחס לאובייקטים הוא כזה שבו ארגון של תחושה ראשונית של 'I-ness' נובע ממערכות יחסים של מגע חושי (כלומר נגיעה) שעם הזמן מייצרת תחושה של משטח חושי תחום שעליו החוויה של האדם מתרחשת…' (Ogden, 1989)
>>>>>
אני מעוניין מעט לפשט את האמירות של אוגדן. מטופל מגיע לטיפול ואומר שהדברים קורים לו. אלו דברים שיכולים להיות קשים ואיומים, ואלו דברים שיכולים להיות כתוצאה מהאופן שבו התנהגו אליו. במידה והחשיבה שלו יכולה לראות את עצמו רק מול 'מה שקרה לו' הוא עדיין בעמדה אוטיסטית מגעית. פירושים שיביאו ניואנסים שמקורם שאנשים אחרים, ופירושים שידברו על 'החלק שלך בדינמיקה', ובכלל פירושים שידברו עליו כבעל אישיות ייחודית ומסויימת – כנראה ידחו בגלל המבנה האוטיסטי מגעי. דברים אלו נושאים משמעות טכנית. אביא את תיאור המקרה אלן:
>>>>
אירמה דוסמנטס ביודרי (Dosamantes-Beaudry, 1997) אנליטיקאית ומטפלת בריקוד
המקרה של אלן:
'פגשתי לראשונה את אלן במסגרת קבוצת טיפול בתנועה.
בהקשר זה, הבחנתי שהיא מעדיפה לנוע לבד וליצור מחסום פיזי סביבה. מחסום העוקב אחר גבולות גופה. היא הייתה שוכבת על הגב, עוצמת את עיניה, ומתמקדת בעוצמה בתחושות שיצרה תנועת הנדנוד האיטית שלה מצד לצד. בדיעבד, אני מבינה שמה שאלן הראתה לי ברגעים המרגשים האלה היה היבט של עצמה, שהיא כינתה מאוחר יותר באנליזה שלה כ"האני הפצוע" שלה. התנועה הספונטנית שלה סיפקה לי הזדמנות להתוודע למצב האוטיסטי והמבודד של קיומה הנפשי.
חמש שנים חלפו עד שראיתי את אלן שוב. היא התקשרה אליי למשרד כדי לברר אם אהיה מוכנה לעבוד איתה באופן פרטי כמטופלת פסיכואנליטית. היא קיוותה שאוכל לעזור לה "למצוא את המילים" כדי לתאר את החוויה הפרטית שלה בצורה נאותה. הצהרתה של אלן בדבר חוסר יכולתה למצוא את המילים בהן ניתן לתאר את חווייתה העצמית, הבלתי מילולית, ורצונה שאעזור לה לעשות זאת, הביאו אותי לחשוד שאמה לא מילאה את התפקיד החשוב הזה כראוי (הנחה שלאחר מכן אוששה במהלך הטיפול).'
>>>>>
אבקש לעצור רגע את תיאור המקרה ולתת מקום לחוויה שאיננה ניתנת לתיאור על ידי מטופלים. אני מציע לראות את החוויה הזאת כחוויה אוניברסאלית. יש מטופלים שיגידו: 'יש לי תמונה ואין לי מילים' ויש מטופלים שלא יצהירו עליה. יש מטופלים שיגידו מילים רבות ועדיין יחושו שאינם מתארים את עצמם היטב.
בולאס (Bollas, 1979): ' . ואכן, אני מאמין שרוב הזמן הפסיביות של המטופל, או חוסר המילים, או הציפייה שהאנליטיקאי יודע מה לעשות או צריך לעשות משהו אינם התנגדות למחשבה מודעת כלשהי או למחשבה מוקדמת מסוימת, אלא הם ביטויי זיכרון של העידן הפרה-מילולי המוקדם של שהתינוק עם האם. במידה ואנחנו לא מודים שאנחנו (מטפלים בגישה פסיכואנליטית, ק) שותפים לבניית העולם הטרום-מילולי הזה, דרך שתיקתנו, דרך ההיעדר המוחלט של הוראה מעשית ומחשבה אמפתית, אנו לא הוגנים כלפי המטופלים וייתכן שתהיה להם סיבה להיות מבולבלים וכועסים.'
נמשיך עם תיאור המקרה – אלן המטופלת, אירמה הפסיכואנליטיקאית:
>>>>
'בתחילת האנליזה, אלן הופיעה מצוידת בחבילות של קציצות אורז. היא הייתה מתמוגגת עליהן תוך כדי דיבור. היא דיברה ללא הרף, השתמשה במילים כמחסום כדי להרחיק אותי. ברגעים כאלה הרגשתי אותה כמו 'פה רעב גדול וחסר שובע'. כשפירשתי את התנהגותה כ"הדרך שלה להודיע לי כמה היא כל כך רעבה, וכמה היא חוששת שלא אאכיל אותה מספיק", היא התעלמה ממני לחלוטין. לעתים קרובות במהלך תקופה זו חוויתי אותה כפולשנית פיזית. לדוגמה, במהלך פגישה אחת כשהרגשתי תחושת צביטה עזה במיוחד בשד השמאלי שלי והגבתי לכאב בקריאה "אויש", היא פלטה שהיא מדמיינת אותי כ"שד" ואת עצמה כ"תינוקת אשר יונקת ממנו ומהדקת אותו." היא הזהירה אותי בהתרסה ש"אף אחד לא יוציא אותי מזה". חוויתי את אלן כתינוקת כל יכולה, תאבת בצע, סדיסטית שהיתה מייבשת אותי אילו רק היתה יכולה. היא התייחסה אליי כפי שהתייחסה לאחרים בעולמה היומיומי, כאל חלקי חפצים, שתפקידם העיקרי היה להשביע את רעבונה. השקפתה עליי כ'אם שד'-חלק מאובייקט שהיא יכולה לתקוף הזכירה לי את התיאור של קליין (1975) על התקפות הפה המפונטזות הראשונות של התינוק על חזה האם.
חילופי הדברים …. ממחישים את אותם רגעים בלתי נמנעים במהלך הטיפול בהם האנליטיקאית והמטופלת יוצרים פנטזיה שלילית משותפת זו על זו. בעיני אלן הייתי "האם הרעה המונעת", ואילו בעיני היא הייתה "התינוקת הרעבתנית שאינה יודעת שובע". יצירה מחדש כזו של קונפליקט משמעותי של מטופל במהלך הטיפול עוזרת להפוך את תוכן הפנטזיה לזמין לניתוח. עם זאת, יש להדגיש שלמרות האינטנסיביות והשכנוע שבהן מוחזקות הפנטזיות הללו על ידי שני המשתתפים, זה לא נכון, מבחינת המטפלת, לראות בהן מציאות מילולית. במקום זאת, יש להתייחס אליהן כייצוגים מטאפוריים של חייו הפנימיים של המטופל וכמידע על סוג יחסי ההעברה וההעברה הנגדית שנקבעו על ידי שני המשתתפים באותו רגע.
>>>>>
אני עוצר לרגע: יש פה דוגמא להשקפה של המטפלת הקלאסית. כל החומרים הם חומרים של המטופלת והם מייצרים בתוכה, בנפשה של המטופלת דינמיקה של קונפליקט. גם התינוקת הרעבתנית, גם המטפלת הקמצנית, שתיהן דמויות פנטזמיות של המטופלת. נמשיך עם התיאור:
>>>>>
התקופה האוראלית תוקפנית שאלן עברה בתחילה, גררה תקופה של סדיזם אנאלי, אינטנסיבי לא פחות, שבו היא התייחסה אליי כאילו אני צואה. במהלך השלב האנאלי הזה, אלן חלמה על בית עם הרבה שירותים בגדלים שונים. היא גם התחילה להביא כוסות קפה גדולות למפגשים שלה. פירשתי את החלום שלה ואת התנהגותה כ"דרך שלה להעביר לי את חוסר הוודאות שלה אם אצליח להכיל את העומס הגדול של החרא שהיא צריכה להיפטר ממנו". היא נהנתה מכך הנאה סדיסטית….. …כאשר אלן התקרבה לסוף שנתה השלישית באנליזה, היא החלה להתקדם לעבר מה שקליין (1975) כינתה כ"העמדה הדיכאונית". במצב זה, המטופלים מסוגלים לחוות יצירות נפשיות משלהם שניתן לחשוב עליהן ללא צורך בשחרור מידי: יציאה לפעולה או לפינוי. הם יכולים לחוות את עצמם וגם אחרים כסובייקטים ויכולים להראות דאגה לאחרים.
בניגוד למרחב הנפשי האנליטי האוטיסטי והאטום שיצרה אלן בשלבים הראשונים של הטיפול, המרחב האנליטי הזה נראה ידידותי וחם הרבה יותר, וכמסוגל להכיל דיאלוג. הקנאה שהיא קינאה בי בעבר בצורה כל כך סדיסטית, לבשה עכשיו צורה אחרת ושפירה יותר. כשחזרתי מחופשה בסנטה פה, היא הביעה את רצון גם לבקר שם, כי היא דמיינה שזה "מקום שטוף שמש, שבו קצב החיים איטי ויצירתי יותר". נדמה היה שההזדהות שלה איתי נובעת כעת מתחושת הערצה ואכפתיות. במהלך שלב זה, השימוש בשפה הפך חשוב במיוחד לאלן. היא הצהירה כי היא רצתה להבהיר את רגשותיו וחוויותיו של כל אחד מבני משפחתה. נראה שזה היה ניסיון מצידה לקחת אחריות גדולה יותר על החוויה וההתנהגות שלה. זה היה ביטוי למשאלה מתקנת מצידה ליצור גבולות ברורים יותר בתוך משפחה החסרה אותם, ובמסגרת יחסי ההעברה – תוך כדי תחילת ההכרה בעצמה ובאנליטיקאית כאובייקטים נפרדים.
ככל שהשלב הזה התקדם, מצאתי את עצמי מציעה פחות פרשנויות, כי נראה היה לי שאלן מסוגלת יותר ויותר למצוא את המילים שלה, כדי לתאר את החוויה הפנימית שלה, ובעזרת המילים הללו לחבר את העבר שלה עם ההווה, כמו גם להרהר וליצור חלומות של עתיד. נוכחותו של 'אגו מתבונן' התבררה כפי שההערכות שלה על עצמה במהלך תקופה זו מעידות: "פעם הרגשתי מבפנים שונה מבחוץ. פעם הייתי מאוד מטורפת או מאוד מדוכאת. עכשיו אני פשוט מדוכאת [בצחוק]. למעשה כשאני בדיכאון אני לא נשארת בדיכאון כל כך הרבה זמן. פעם הייתי ממש כועסת וכועסת. עכשיו נראה שאני לא כועסת כל כך. אני פשוט לא מפוצצת את הדברים שלי כמו פעם. אני מרגישה יותר מאוזנת. אני בהחלט לא מרגישה מפוצלת. זה נראה לי כאילו לפני עידנים. אני פשוט מרגישה יותר מאוזת עכשיו.
מבט על התמורות שדרכם נעו התפיסה העצמית של אלן והיחסים האנליטיים, מראה כיצד עולמה הקיומי של אלן השתנה מעולם אוטיסט, מונחה תחושה לעולם יותר מילולי, הקשור לאובייקט… בתחילה, עוצמת הזעם הבלתי מילולי של אלן, הפנתה אותי למגע עם עומק התסכול והקנאה האינפנטילית שלה. כאשר נעשיתי יותר מכווננת לאופן ההתייחסות הרגשית, הבלתי מילולית שלה, היא יכלה לסמוך יותר על הסביבה האנליטית, והרשתה לעצמה לסגת למצב האוטיסטי שכינתה אותו "האני הפצוע". כשהיא שיתפה אותי ב"אני הפצוע" שלה, יצרנו יחד מצב טיפולי, תחושתי ממוזג שנראה מוגן מכל חדירה מבחוץ. כשהרגישה בטוחה במצב הזה, אלן החלה לשלב קטעים של עצמה שהיא השליכה בעבר החוצה, ויותר ויותר היא הפכה להיות מסוגלת לתאר את החוויה שלה באמצעות מילים.
שש שנים חלפו מאז החלה אלן את האנליזה שלה. מאז, אלן יצרה לעצמה מרחב מחיה נוח יותר (היא רכשה רכב חדש ועברה לדירה מוארת, מרווחת, ונוחה יותר). היא הצליחה ליצור כמה מערכות יחסים קרובות והמשיכה וסיימה לימודי דוקטורט. נכון לעכשיו, העבודה המשותפת שלנו לקראת סיום. '(Dosamantes-Beaudry, 1997)
>>>>>>
לסיכום:
השלב הראשון – לא נכון להגיד בהתפתחות אלא כמקור ההתפתחות הוא השלב האוטיסטי לפי מאהלר. התינוקת מרוכזת בעצמה. חייה הנפשיים בנויים מהופעתן ונסיגתן של תחושות. מדובר בתחושות גוף, תחושות בטן, מגע, אור וצבע.
כאשר מקבלים את הפרדיגמה הפרואידיאנית שהנפש בנויה שכבות המתקיימות בצורה זו או אחרת תמיד, מובן שהשיכבה הקדומה- היא השיכבה האוטיסטית סביר להניח מתקיימת. מצד שני, ברור שהמופע של השיכבה האוטיסטית לא יהיה מילים אשר עדיין לא נוצרו, ולא מראות של אנשים מובחנים. בולאס אומר: 'אני מאמין שרוב הזמן הפסיביות של המטופל, או חוסר המילים, או הציפייה שהאנליטיקאי יודע מה לעשות או צריך לעשות משהו אינם התנגדות למחשבה מודעת כלשהי או למחשבה מוקדמת מסוימת, אלא הם ביטויי זיכרון של העידן הפרה-מילולי המוקדם של שהתינוק עם האם', וטוען שהפרקטיקה הפסיכואנליטית מעודדת ומאפשרת נסיגה או ביטוי לחלק האוטיסטי.
אלן, המטופלת שתיארנו, דיברה, אולם היתה זקוקה להיות במגע עם הקאפסולה האוטיסטית. קאפסולה אוטיסטית בתוכה? או קאפסולה אוטיסטית שעטפה אותה?
את השלב הזה ביטאו מאכלים כמו קציצות אורז וכוסות קפה אשר הביאה לפגישות. אלו בלווית מילים רבות אשר אינן מתארות את החוויה המטורפת שהיתה בה – לדבריה. היא יכלה לתאר ולדבר על הטירוף רק כאשר יכלה לצאת ממנו ולא להיות שקועה בטירוף.
בוורבטים (וורבטים הוא יחיד a verbatim – verbatims) הקצר והמקוצר. רואים איך המטופלת נחלצת מהקאפסולה האוטיסטית דרך מנגנון של הזדהות עם המטפלת.
Bollas, C. (1979). The Transformational Object [Article]. International Journal of Psychoanalysis, 60(1), 97–107.
Dosamantes-Beaudry, I. (1997). Somatic Experience in Psychoanalysis [Article]. Psychoanalytic Psychology, 14(4), 517–530. https://doi.org/10.1037/h0079738
Mijolla, A. de (Ed.). (2005). International Dictionary of Psychoanalysis (Vol. 3). Thomson Gale,.
Ogden, T. (1989). On the Concept of an Autistic-Contiguous Position [Article]. International Journal of Psychoanalysis, 70(1), 127–140.
