- אינטרסובייקטיביות
מי שמביט בתמונה בקבוצת הפייסבוק רואה בניין בן ארבע קומות, ומרתף. קומת הכניסה שייכת לפרויד ועמיתיו. פרויד היה איש של מעגלים צוותים וצמדים. הוא חשב ביחד. הקומה הראשונה היא הקומה הקלאסית, שם עובדים פסיכואנליטיקאים השייכים לזרמים שהמשיכו את פרויד כמו פסיכולוגית האני ויחסי האובייקט, קומה שלישית הרגרסיביים – אשר מבססים בקליניקה יחסי אם תינוק, והקומה הרביעית שייכת לאינטרפרסונלים להתייחסותיים ולאינטרסובייקטיבים אשר מדברים על מהפיכה גם מחקרית, וגם קילינית, ולה הם קוראים 'פסיכולוגיה של שניים'. על הבניין מטפס קיסוס אשר עובר בין הקומות עד לקומה הרביעית. אני רוצה לחשוב על הקיסוס כמסמל את הזרם האינטרסובייקטיבי. מדובר בזרם חשיבה אשר אין לו ירחון ואין לו מכון למיטב ידיעתי, אבל בהחלט יש לו חוט חשיבה ארוך אשר יונק מכל הקומות גם יחד. היום נעסוק ב'אינטרסובייקטיביות'. רוברט סטולורו מגדיר עצמו כאינטרסובייקטיבי, וכך הוא אומר:
<<<<<<
'לטעמי, ההתפתחות החשובה ביותר בפסיכואנליזה בעשור האחרון (המאמר מלפני שלושים שנה, ק) הייתה ההכרה ההולכת וגוברת שיש להבין תופעות תוך-נפשיות בהקשר של מערכות אינטראקציה גדולות יותר שבהן הן מתעצבות. ניתן למצוא עדות למגמה זו בהופעה תכופה יותר ויותר בספרות הפסיכואנליטית של מונחים כמו 'קשרי אובייקטעצמי-עצמי' (Kohut 1984), 'פסיכולוגיה של שני אנשים' (Modell 1984), 'מטריצה התייחסותית' (Mitchell 1988), 'מבני השפעה הדדית' (Beebe and Lachmann 1988a, 1988b),
ו'הקשר אינטרסובייקטיבי' (Atwood and Stolorow 1984, Stolorow et al. 1987). הכרה זו בהקשר הרחב יותר של חוויה תוך-נפשית טומנת בחובה השלכות קריטיות על כל אחד משלושת התחומים הפסיכואנליטיים הקשורים זה בזה, שחזה פרויד: הפסיכואנליזה כתיאוריה של הנפש, כשיטת מחקר וכשיטת טיפול.' (Stolorow et al., 1994)
>>>>
הערה קצרה, מעניין לראות עד כמה סטולורו ועמיתיו לא נותנים קרדיט לסאליבן. סטולורו ממשיך:
>>>>
'בתיאוריה הפסיכואנליטית, העלייה של תיאוריות "הגישה ההתייחסותית" של הנפש תוארה באופן הולם על ידי מיטשל (1988):
"בחזון זה יחידת המחקר הבסיסית אינה הפרט כישות נפרדת שרצונותיו מתנגשים עם מציאות חיצונית, אלא שדה אינטראקציוני שבתוכו הפרט צומח ונאבק ליצור מגע ולבטא את עצמו. הרצון נחווה תמיד בהקשר של יחסים, וההקשר הוא זה שמגדיר את משמעותו. הנפש מורכבת ממבנים התייחסותיים, החוויה מובנת כמשהו שנוצר על ידי אינטראקציות.
….., היא מאמצת את מה שוולאס (1985) מכנה בצדק "סיבתיות מרובה". בכל רגע, חוויותיו המעצבות של הילד מובנות כיוצאות מהצומת של, ומוגדרות בצופן על ידי, הארגון הפסיכולוגי שלו כפי שהתפתח לאותה נקודה ומאפיינים ספציפיים של הסביבה המטפלת'
(Stolorow et al., 1994)
>>>>>
בקטע הזה טמון נושא חשוב. אחת המשמעויות של הגישה האינטרסובייקטיבית היא שהמטפל אינו פוסע בשביל לינארי, ואיננו מחפש לנסח אמירה סיבתית, או שיש לה 'סיפור' או 'נרטיב' מתפתח – אלא משוטט בתוך רשת של 'ריבוי סיבות'. המטפל לא מנסה למצוא קו אלא רשת.
>>>
'פסיכואנליזה כצורת טיפול
גיל (1984) הדגיש את החשיבות עבור התיאוריה של טכניקה פסיכואנליטית, להכרה בהקשר האינטראקציוני של חוויה תוך-נפשית:
ההכרה ההולכת וגוברת שכל ההיבטים של המצב האנליטי תורמים משני הצדדים, בפרופורציות שונות ככל שתהינה, חייבת להילקח בחשבון בהמשגה של מושגים פסיכואנליטיים מכריעים כמו העברה, אסוציאציה חופשית, רגרסיה ומקומה חווית הקשר… נקודה זו מומחשת היטב בדיונים הנרחבים של גיל (1982, 1984) באנליזות ההעברה, בהם הדגיש את ההכרח להכיר ולחקור את תרומתו של האנליטיקאי לחוויית ההעברה של המטופל:
גיל: 'המסגרת הטיפולית והתנהגותו של האנליטיקאי משפיעות. . . על ביטויי הדפוסים הפוטנציאליים המאורגנים תוך-נפשית של אינטראקציה בין-אישית (תוך נפשית הווי אומר אישיות, דחפים, לא מודע, אגו איד וסופר אגו, קונפליקט וכולי, ק) ובמובן זה קובעים יחד את ההעברה. ..באנליזת ההעברה על האנליטיקאי להתמקד תחילה בתרומתו (שלו) לחוויית המטופל את הקשר ביניהם, דרך תגובות המטופל הן להתערבויות (של המטפל) והן למרכיבי המסגרת האנליטית…הן גיל (1982, 1984) והן שוואבר (1986) ציינו כי תשומת לב לתרומת האנליטיקאי להעברה, המאשרת את הסבירות או התקפות התפיסתית של חווית המטופל, יכולה להביא להעמקה של התהליך האנליטי גם בממדיו 'כאן ועכשיו' וגם בממד של שחזור המקור. לכמן ואני (סטולורו)… הגדרנו העברה כהתייחסות "לכל הדרכים שבהן חווית המטופל ביחסים האנליטיים מעוצבת על ידי המבנים הפסיכולוגיים שלו – על ידי התצורות הייחודיות, השורשיות הארכאיות (ראשוניות) של העצמי והאובייקט שמארגנות באופן לא מודע את העולם הסובייקטיבי שלו" (עמ' 26). הגדרנו כך, העברה היא מופע של פעילות ארגונית לא מודעת – המטופל מטמיע את היחסים האנליטיים במבנים התמטיים של עולמו הסובייקטיבי האישי. מושג זה של העברה כפעילות מארגנת מזמין במפורש תשומת לב הן לפעילויות של המטפל והן למשמעויות החוזרות ונשנות שהן מקבלות עבור המטופל. תרומת ההעברה של המטופל להפקת ההעברה הנגדית של האנליטיקאי תפסה מקום מזמן בתוך התיאוריה הקלינית הפסיכואנליטית. לפי נקודת המבט המפותחת כאן, להעברה נגדית (המומשגת באופן רחב כביטוי של המבנים הפסיכולוגיים והפעילות המארגנת של האנליטיקאי) יש גם השפעה מכרעת בבבנייה הדדית של יחסי ההעברה …. העברה והעברה נגדית יוצרים יחד מערכת אינטרסובייקטיבית של השפעה הדדית (Stolorow et al. 1987).
בהסכמה עם גיל (1982), שותפי ואני (Stolorow et al. 1987) טענו שאנליזת ההתנגדות דומה לאנליזת ההעברה. בהתנגדות, חוויית הקשר האנליטי של המטופל מאורגנת על ידי ציפיות או פחדים שמצבי הרגש והצרכים שלו יפגשו באנליטיקאי את אותן תגובות מייצרות טראומה שקיבלו מהמטפלים המקוריים (הורים). התנגדות, הדגשנו, מעוררת תמיד איכות או פעילות כלשהי של האנליטיקאי, אשר עבור המטופל מבשרת על חזרה מתקרבת של כשל התפתחותי טראומטי. לפיכך, בעוד שההתמדה של ההתנגדות משקפת את ההשפעה המתמשכת של עקרונות מארגנים שהוקמו מחדש (שוב: גם התנגדות היא העברה, ק), עבודת ההתנגדות דורשת חקירה מדוקדקת של ההקשרים האינטרסובייקטיביים הספציפיים שבהם תגובות ההגנה מתעוררות ונסוגות. אופן חקירה דומה הופעל במאמץ להמשיג תופעות קליניות כגון תגובות טיפוליות שליליות (Atwood and Stolorow 1984, Brandchaft 1983), מבוי סתום טיפולי (Atwood et al. 1989), והופעה, באנליזה, של מצבים גבוליים ופסיכוטיים (Stolorow et al.) אלה בעבר נתפסו כתוצרים של מנגנונים תוך-נפשיים מבודדים, תגובות טיפוליות שליליות ומבוי סתום נתפסו כעת כנטועות בחיבורים בלתי מזוהים ובנתקים בין העקרונות המארגנים באופן לא מודע את החוויות של המטופל ושל האנליטיקאי. באופן דומה, הובנו מצבים גבוליים ואפילו פסיכוטיים כתוצאה מהפרעות בקשרי העברה ארכאיים של 'אובייקטעצמי', להן תורמים גם המטופל וגם המטפל. בכל מקרה, ההקשר של היחסים שנוצרים בין מטופל למטפל התגלו כממלאי תפקיד מכונן ביצירת ושימור המבנים הפתולוגיים המסוימים שהופיעו בטיפול, בדיוק כמו שהדפוסים המוקדמים של חילופי דברים אינטרסובייקטיביים שנוצרים בין ילד למטפלים הוכח כממלא תפקיד מכונן ביצירת הפסיכופתולוגיה. (כך) תפקיד מכונן דומה ממלא הדיאדה האנליטית בקביעת הפוטנציאל המוטטיבי (פוטנציאל כזה שיוביל לשינוי) של טיפול פסיכואנליטי. יותר ויותר מכירים, למשל, כי יכולת הניתוח היא תכונה לא של המטופל בלבד, אלא של המערכת המטופל-אנליטיקאי – של מידת ההתאמה בין מה שהמטופל הכי צריך להבין, לבין מה שהאנליטיקאי מסוגל להבין (ראה Emde 1988b, Kantrowitz 1986). קיים ויכוח ארוך שנים בתוך הפסיכואנליזה על תפקידה של תובנה קוגניטיבית לעומת התקשרות רגשית, בתהליך של שינוי טיפולי. במהלך העשור האחרון נראה כי המטוטלת התנדנדה לכיוון של התקשרות רגשית, כאשר מספר מחברים, כל אחד מנקודת המבט התיאורטית שלו, מדגישים את הכוח המוטטיבי של חוויות יחסים חדשות עם האנליטיקאי…. דעתי היא שברגע שהמצב הפסיכואנליטי מוכר כמערכת אינטר-סובייקטיבית, הדיכוטומיה בין תובנה דרך פרשנות לבין קשר רגשי עם האנליטיקאי מתגלה כמוטעית. ההשפעה הטיפולית של פרשנויות ההעברה המדויקות של האנליטיקאי, למשל, נעוצה לא רק בתובנות שהן מעבירות, אלא גם במידה שבה הן ממחישות את התאמה של האנליטיקאי למצבים הרגשיים של המטופל ולכמיהותיו ההתפתחותיות של המטופל …פרשנויות ההעברה של האנליטיקאי, במילים אחרות, אינן שידורים חסרי נפח של תובנה לגבי הקשר האנליטי; הם מרכיב מובנה ובלתי נפרד של אותו הקשר. כפי שקבענו אטווד ואני (1984), "כל פרשנות העברה שמאירה בהצלחה עבור המטופל את עברו הלא מודע, מגבשת בו זמנית הווה חמקמק – ההוויה החדשה של המטפל כנוכחות מבינה" (עמ' 60). התובנות של המטופל לגבי מהות ומקורות הפעילות המאורגנת הלא מודעת שלו הולכות יד ביד עם ביסוס של אופנים חדשים של קשר רגשי עם המטפל, ושניהם תורמים ליכולת הגוברת של המטופל לשלב תכנים חווייתיים קונפליקטואליים שפוצלו בעבר. פרשנויות, אני מציע, שואבות את כוחן המוטטיבי מהמטריצה האינטרסובייקטיבית שבה הן מתעצבות.'(Stolorow et al., 1994)
>>>>>>>
דוגמא קצרה לקשר טיפולי קרוב אשר יוצר מחסום בהבנה:
'המקרה של פיטר
פיטר, התלונן שוב ושוב על המיכון והדה-פרסונליזציה של החיים האמריקאים והביע געגועים לקהילה אוטופית שבתוכה יכולה להיות לקיומו סיבה ומשמעות. המטפל שלו, שחלק איתו את הדימוי השלילי הזה של החברה שלנו, מעולם לא הגיב בצורה אנליטית לביטויים אלה, שכן הם נראו לו לא יותר מאשר סימנים של בוחן מציאות טוב לגבי מצב החיים המודרני. שניהם נטו לייחס את הקשיים ביחסיהם לכוחות ולמוסדות גדולים ומנוכרים, ויותר מכך לכמיהה לעולם שעוצב על פי דימויים אידיאלים של תקופות עבר שנעלמו בחייהם. העיסוק בדימויים הללו שימש גם למניעת התמודדות כואבת עם סוגיות קונפליקטואליות מסוימות הנוגעות לאינטימיות והיקשרות. החיבור בין המטופל למטפל התרחב כאן לא רק לתוכן הדימוי המובע, אלא גם להיבטים של מטרתו ההגנתית. ההזדמנות להאיר את המשמעויות והמקורות של החומר, שהכילו גם השלכות על ההעברה, הוחלפה אפוא בקנוניה שלא מדעת ושקטה כדי להגביל את השגתו של המטופל (וגם של המטפל) של ידע עצמי. ' (Stolorow et al., 1994)
>>>>
אואן רניק:
'לקבל שפסיכואנליזה קלינית היא אינטרסובייקטיבית פירושו להכיר בכך שהמפגש האנליטי הקליני מורכב מאינטראקציה בין שתי מערכות סובייקטיביות – של המטופל ושל האנליטיקאי – ושההבנה שהושגה באמצעות חקירה אנליטית קלינית היא תוצר של אינטראקציה זו. לכן, תובנות הן תמיד ספציפיות לזוג האנליטי המסוים שמייצר אותן. תובנה היא משהו שנוצר במשותף על ידי האנליטיקאי והמטופל באותה מידה שהיא משהו שהתגלה על ידי האנליטיקאי והמטופל. להבדיל בין יצירה משותפת לגילוי בפסיכואנליזה הקלינית פירושו להקים הבחנה נבונה. כמובן, אם לפסיכואנליזה קלינית יש השפעה טיפולית כלשהי, זה בגלל שהתובנות המופקות בעבודה אנליטית ישימות מחוץ לסיטואציה הקלינית עצמה – כלומר, באנליזה קלינית מוצלחת, למה שנלמד על הפסיכולוגיה של המטופל ועל השתתפותו בקשר עם מטפל מסוים יש רלוונטיות מועילה גם במצבים אחרים, ליחסים בין-אישיים אחרים. אין קריטריונים פנימיים במסגרת האנליטית הקלינית שניתן להשתמש בהם כדי להעריך באופן תקף אם מושגת תוצאה טיפולית.'(Renik, 2004)
>>>>
יש פה מקום להתעכב על דבריו של אוון רניק: אין קריטריונים פנימיים להערכת תוצאה טיפולית. זהו משפט רדיקאלי אשר לא בטוח שיהיה מוסכם על ידי מטפלים רבים. אבל המשמעות שלו שטיפול יכול להיות מורגש על ידי המטפל כתקוע או אפילו כושל בעוד שלמעשה המטופל עובר דרך הטיפול שינוי ביחסיו עם אנשים משמעותיים בחייו, וגם להיפך זוג טיפולי יכול לחוות ריגוש חיובי, אך המטופלת לא מעבירה תובנות מהקשר הטיפולי, לחייה. הכל נשאר בקליניקה. מעורר מחשבה. נחזור לרניק:
>>>>
'בתגובה למה שאנליטיקאי שומע, האנליטיקאי עשוי להציע רשמים רלוונטיים עבור המטופל לשקול, אבל שיפוטים של תועלת טיפולית הם הערכות שבסופו של דבר, יכול להיעשות רק על ידי המטופל על בסיס חווית החיים שלו/ה מחוץ ליחסי הטיפול. ההכרה באינטרסובייקטיביות של המפגש האנליטי הקליני מחייבת אותנו להגדיר מחדש את אופי המומחיות והסמכות של האנליטיקאי. מאחר שתובנות נוצרות יחד על ידי האנליטיקאי והמטופל, והן ספציפיות לזוג האנליטי המסוים שיוצר אותן יחד, האנליטיקאי לא יכול להיחשב כמומחה לנפשו של המטופל – מומחה שיכול להבין באופן בלתי אישי את חייו הנפשיים של המטופל. האנלוגיה המפורסמת שבה המטופל מושווה לנוסע רכבת נאיבי שמתאר נאמנה נוף חולף, (פרויד הכלל הבסיסי של הפסיכואנליזה, ק) והאנליטיקאי למוביל הרכבת בעל הידע, שקובע את מיקומה הגיאוגרפי של הרכבת, בהתבסס על דיווחי הנוסע, אינה בת קיימא. תפיסותיו של האנליטיקאי כמתבונן מומחה אובייקטיבי יחסית אינן מביאות בחשבון באופן מלא את הסובייקטיביות של האנליטיקאי, ואת העובדה שהמטופל הנצפה הוא, למעשה, בלתי נפרד מהמתבונן-האנליטיקאי, השניים מהווים שדה תצפית אחד. לפיכך, במקום להיות מומחה בהבנת חייו הנפשיים של המטופל, האנליטיקאי יכול להיחשב כמומחה בהנחיית חילופי דברים אינטרסובייקטיביים המאפשרים למטופל להבין את חיי הנפש של עצמו. במקום סמכות שחושפת אמיתות נסתרות למטופל, האנליטיקאי הוא שותף המשתף פעולה עם המטופל ליצירת הבנה לגבי האופן שבו המטופל בונה את המציאות שלו, ואשר משתף פעולה עם המטופל כדי לשנות את ההבניות הללו כדי להעניק למטופל פחות מצוקה ויותר סיפוק בחיים.
(הערה קצרה, יש לשים לב שמדובר בתפיסת עולם רלטיביסטית – הגורסת שאין יכולת לתפוס את ה'אמת' אלא להשיג חוויות 'אמת', ק)
בניתוח קליני מוצלח, אמיתות ישנות שנוצרו יחד (בבית, בבית הספר, למשל, ק) מוחלפות באמיתות חדשות שנוצרות יחד. ….כאשר השניים מתאחדים בתוך הסיטואציה האנליטית הקלינית כדי לחקור את מציאות חייו הנפשיים של המטופל, החקירה שהם עורכים היא חקירה אינטרסובייקטיבית. כלי החקירה, כמובן, הוא הדיאלוג – מדובר ולא מדובר, מודע ולא מודע – שמתקיים בין המטפל למטופל. … באופן מסורתי, כללי בסיס אנליטיים קליניים העניקו פריבילגיה לקול האנליטיקאי בדיאלוג. אולי …. לדעתי, מטרות פסיכואנליטיות משרתות (את הטיפול, ק) בצורה הטובה ביותר על ידי שימוש בחוויית התועלת הטיפולית של המטופל כקריטריון התוצאה שלפיו נשפטת הצלחת העבודה האנליטית הקלינית. ברור שההערכה העצמית והדיווחים העצמיים של מטופל לגבי תועלת טיפולית תמיד יהיו נחרצות יתר על המידה. אף על פי כן – לא משנה מה התפקיד הבלתי נמנע של ציות, התנגדות וכו' – שיפוטיו של מטופל לגבי תועלת טיפולית מבוססים על תצפיות שנעשו מחוץ ליחסי הטיפול ולמסגרת הקלינית. זה נותן את האפשרות לבנות אנליזה קלינית כמצב ניסיוני, לא מושלם ככל שיהיה.' (Renik, 2004)
>>>>
תיאור מקרה של נתרסון (Natterson, 1991):
>>>>
'הוויננייט הקליני הבא ממחיש את אופיה האינטרסובייקטיבי של הפעולה הטיפולית. זהו רק אחד מאלפי אירועים טיפוליים, פשוטו כמשמעו, שיכלו להיבחר כדי להכין את הבמה לפרק זה. (נתרסון מחזיק בעמדה פשוטה וקיצונית: הכל אינטרסובייקטיבי, ק) משוררת לא נשואה באמצע שנות השלושים לחייה הייתה באנליזה בגלל חרדה ובדידות. הייתה לה גם מחלה בדם, והיא רצתה עזרה בפיתוח הרגלי תזונה טובים יותר הדרושים לשמירה על בריאותה. לאחר כשנתיים של אנליזה חלמה חלום:
זה ערב, האור עמום. אני בבית דמוי צריף, בחדר עם אנשים אחרים. צבא מתקרב; הצבא הולך לכיוון אנשים בבית שהם פליטים. אבל אני לא פליטה; אלא אני שם כדי לעזור לאחרים לברוח מהצבא.
הצעיר מבין האנשים הוא בן. אתמול הוא הלך מרחק רב כדי להגיע לבית. הוא מותש וסובל מתת תזונה. אני מודאגת מהיכולת שלו להגיע לפסגת ההר. אני מרגישה ייסורים רבים ביחס אליו. כשכל זה קורה, אני בו זמנית עולה להר. יכול להיות שאני ילדה ולא מבוגרת. הרגליים שלי כואבות, זו חוויה נוראית, אני לא יודעת אם אני יכולה להמשיך. אבל ההישרדות שלי תלויה בהתנהלות שלי. מתחיל לרדת גשם, זה גשם קפוא, אני ספוגה בקור הנורא הזה. זה נורא, אני חושבת שאצטרך לקבל את המוות, ואני מתיישבת בהרגשת תבוסה. אבל גבר מדבר איתי, והוא אומר את הדברים הנכונים, ואז אוכל להמשיך עוד קצת. הילד מסוגל להגיע ליעדו בצד השני של ההר, שם הוא מוגן ובטוח וחם. האיש שעזר לי הוא אותו אחד כמו הילד בחלום. מתעוררת בי תחושה טובה; אני אצליח להגיע לראש ההר. (עד כאן החלום, ק)
החלום הזה מדגים יפה את אופיו של התהליך הטיפולי האינטרסובייקטיבי. החלום גם מגבש את התובנה ההולכת וגוברת ושינוי האגו כתוצאה מכך אצל החולמת. שנינו תפסנו את החלום כאבן דרך מרכזית בהתקדמות הטיפולית. ; האסוציאציות שלה היו ישירות ותואמות בעוצמה לשלי. היא התחברה לצורך שלה לברוח מילדותה, מהתבגרותה ואפילו מהחיים הבוגרים שלה לפני הטיפול. הוריה היו אויביה, וכך גם האחרים, בעיקר גברים, שאצלם היא הפקידה את טובתה לפני האנליזה שלה. בנוסף לחוסר האינטימיות בחייה, היא סבלה מהפרעת אכילה קשה. עד לחלום זה, היא שלטה בבעיית האכילה שלה ובסיבותיה הפסיכולוגיות. היא יודעת שהעלייה המפרכת מסמלת את המאבק שלה במסגרת האנליזה. הקרב שלה לא הסתיים לגמרי, אבל היא יכולה לראות ביטחון ואושר בצד השני של ההר. המטופלת מבינה שאני האיש שעוזר לה, והילד מסמל את שנינו. היא הסיקה, בביטחון ובצדק, שקשיי החיים שלי דומים לשלה, ושגם אני נאבקתי במעלה הר החיים'. (Natterson, 1991)
<<<<
המשפט האחרון פותח צוהר לאופן החשיבה של ג'וסף נתרסון: כאשר המטופלת מתארת את החלום הוא חושב גם אותה גם את עצמו וגם אותה חושבת אותו: שלוש שכבות של חשיבה בוזמנית. פסיכולוגיה של שניים: 'היא יודעת שהעלייה המפרכת מסמלת את המאבק שלה במסגרת האנליזה. הקרב שלה לא הסתיים לגמרי, אבל היא יכולה לראות (כבר, ק) ביטחון ואושר בצד השני של ההר. המטופלת מבינה שאני האיש שעוזר לה (טראנספרנס חיובי, ק), והילד מסמל את שנינו. היא הסיקה, בביטחון ובצדק, שקשיי החיים שלי דומים לשלה (למטופלת יש מחשבה אנליטית ביחס למטפל, ק), ושגם אני נאבקתי במעלה הר החיים'
נמשיך עם נתרסון 1991:
>>>
'פסיכותרפיסטים פסיכודינמיים תמיד הכירו באופן מרומז במרכיבים האינטרסובייקטיביים החיוניים בתהליך הטיפולי. אבל המודעות הזו עומעמה על ידי המאמצים של תיאורטיקנים מסורתיים לדחוס את הטיפול הפסיכואנליטי לתוך מיטת הסדום של המדע של המאה התשע-עשרה. פרויד ייחס חשיבות לתפקיד החוויה הסובייקטיבית של האנליטיקאי בתהליך האנליטי, אך הוא היה גם בעל שתי דעות בנושא: או שהוא ראה את ההשפעה הלא מודעת של האנליטיקאי כשלילית, כלומר כ'העברה נגדית', או שהוא ראה אותה כחיובית, כלומר מרכיב הכרחי של הכלי האנליטי. הוא מעולם לא הצליח ליישב את ההשקפות המנוגדות הללו. כמו כן, פרויד האמין שדחפים אינסטינקטיביים מניעים את חיינו הפסיכולוגיים, אמונה שהובילה באופן טבעי לתיאוריה תוך-נפשית של התפתחות האישיות ושל מקורות הנוירוזה. זה בתורו גרם, ללא ספק, לפרויד להמעיט בחשיבותם של הגורמים הבינאישיים הן בהתפתחותה של נוירוזה והן בתהליך הטיפול. התיאוריה הבסיסית שלו, אפוא, לא אפשרה לו לייחס לגורמים אינטרסובייקטיביים את מלוא משמעותם, לא בשלבי החיים המוקדמים או ביחסי המטופל-אנליטיקאי המאוחרים יותר. הפרשנות מספקת את המשאב האופטימלי להבנת הבסיס האינטרסובייקטיבי של התהליך הטיפולי, ולכן ספר זה מתמקד בתהליך הפרשני.
יש לצמצם שני דגשים בסיסיים של החשיבה הפסיכודינמית המסורתית לצורך התאמתה להבנה חדשה של גורמים אינטרסובייקטיביים: (1) ההתעקשות על תיאוריה המופעלת מדחפים שהם גם מקור וגם ריפוי של נוירוזה, המובילה באופן טבעי לאוריינטציה תוך-נפשית בעיקרה, צריכה להשתנות באופן דרסטי לטובת התפיסה האינטרסובייקטיבית, והבינאישית.
ו(2) יש להכפיף את מושג העל של 'העברה הנגדית' הנובעת מהאוריינטציה התוך-נפשית למושג האינטרסובייקטיביות. העברה נגדית נשאר מושג שימושי ביותר, אך אין להשתמש בו כדי להסביר את כל התגובות הסובייקטיביות של המטפל. שינויים תיאורטיים כאלה יאפשרו גילוי מחדש של היבשת האבודה של החשיבה הפסיכודינמית, כלומר הסובייקטיביות של המטפל, הממלאת תפקיד עשיר, מורכב, עדין ובעיקר לא מוכר בתהליך הטיפולי. שינוי זה, בשילוב עם העניין המוגבר לאחרונה בעצמי של המטופל – בחייו הסובייקטיביים של המטופל – מוביל להתפרצות שופעת של הבנה אינטרסובייקטיבית. כל זה יגרום להאצה של כוח טיפולי עקב הערכה מאוזנת יותר של הכוחות השונים הפועלים בפסיכותרפיה. הסובייקטיביות של המטפל והאירועים האינטרסובייקטיביים הנובעים מכך לא יוזנחו עוד.' (Natterson, 1991)
<<<<<
נסיים עם תיאור מקרה:
>>>>
' יונתן, יזם נדל"ן בן 43 ואב לשני ילדים, פנה לטיפול בשפיכה מוקדמת. הוא חווה בעיה זו באופן אפיזודי לאורך 18 שנות נישואיו, אך היא החמירה במידה ניכרת בשבועות האחרונים, תקופה של הצלחות גדולות עבורו בעסקים. הוא ציין שתחושות ההישג החדשות שלו יוצרות מתחים ביחסיו עם אשתו ואחיו הגדול, מה שמקשה עליו להמשיך לקבל את התפקיד הכפוף שלקח על עצמו תמיד עם שניהם. עד מהרה יונתן שקע באנליזה במרץ ובהתלהבות שרק לעתים נדירות דעכו במהלך הטיפול. נראה היה שהוא נתלה על כל מילה של האנליטיקאי, ובמקביל התרחב יותר ויותר הביטוי העצמי שלו. לאחר חקירה ראשונית של תחושתו ש"עליו החובה" לספק ולרצות את אשתו בלי סוף, דבר המקביל למה שהרגיש עם אמו, פסקו השפיכות המוקדמות, אם כי הבעיה תחזור על עצמה בכל פעם שהקשר הטיפולי השתבש באופן משמעותי.
חקירה נוספת של הציווי שימצא חן בעיני אשתו חשף את תחושתו הגרעינית של ג'ונתן לגבי עצמו כמסורס, לא גברי, חסר תקנה וחסר יכולת להתחרות בגברים אחרים. בירור המקורות הראשוניים של תפיסה עצמית זו התפתחה במהלך ארבע השנים של הטיפול. בתחילה, המטופל עקב אחר תחושותיו של היות פגום ולא גברי עד גיל ההתבגרות שלו, כאשר הקניטו אותו וכאשר הושפל באכזריות על ידי בני גילו, משום שאיברי המין שלו איחרו להתפתח. אולם עד מהרה החלו האסוציאציות שלו להתלכד סביב זיכרונות מיחסיו עם אחיו, ….האח, מבוגר בארבע שנים ומוכשר מאוד באמנות ומוזיקה, נראה תמיד במרכז תשומת הלב של הוריהם, כשיונתן מרגיש תמיד בצילו. מאחר שהוא חש שחסר לו בעצמו כל כישרון ראוי להכרה, ניסה המטופל לזכות באישור הוריו בכך שעזר לאמו, בהיותו צייתן ומהימן, זה – התפקיד שאליו הפכו לימים יחסיו עם אשתו. מכיוון שהוריו נראו לעתים קרובות עסוקים מדי בבעיות הזוגיות שלהם מכדי להיות לדאוג לו, מגיל חמש או שש הוא פנה יותר ויותר לקבל הדרכה והכוונה מאחיו, סגד לו והאמין שהוא בעל כוחות "על טבעיים". אחיו היה די תחרותי ולעתים קרובות הציק והשפיל אותו, אבל ג'ונתן מעולם לא יכול היה להשיב מלחמה בגלל גודל הצורך שלו בקשר. רק כעת, בעקבות הישגיו הבלתי ניתנים להכחשה של המטופל, הועמדה בספק עמדתו הנעלה של האח. בסופו של דבר התברר שמאחורי הקשר האידיאלי של יונתן לאחיו מסתתרת כמיהה נואשת להכרה מאביו, כמיהה שנידונה לאכזבה חוזרת וטראומטית. האב, איש בעצמו לא מרוצה מאוד, ראה בבנו הבכור את התגלמות השאיפות האמנותיות המתוסכלות שלו, וכך נראה שהוא מרעיף עליו כל הזמן תשומת לב, עידוד ושבחים. עם זאת, בנער הצעיר שלו, האב יכול היה לראות רק את החולשות והכישלונות שלו, את ההשקפה המאכזבת והמושפלת שלו על עצמו, וכך הוא הגיב בעקביות לשאיפות התחרותיות ולמאמציו האמנותיים של יונתן בחוסר עניין, זלזול ובוז. המטופל שחזר זיכרון מוקדם מגיל חמש או שש שכאילו מכיל את הפציעות הרבות החוזרות ונשנות שנבעו מחוסר יכולתו של האב להגיב בגאווה ובהנאה להתרחבות השלב האדיפלי של בנו. יונתן בילה שעות בבית של דודה שלו בציור תמונה גדולה ושאפתנית (רק הרחק מהבית ובסתר הוא העז לחדור לתחום האמנותי של אחיו). אביו נכנס ושאל מי עשה את זה. כשהדודה ענתה שזה יונתן, האב עיווה פניו, "ככה זה נראה", והלך משם בגועל. המטופל הסיק מכך שיוכל לזכות בהכרה של אביו ובכך לרכוש מעט ערך עצמי ותמיכה בתחושת הגבריות המתהווה שלו רק "על ידי מיופה כוח", באמצעות תחושת חיבור לאח שכמו מגלם את כל מה שאביו העריץ.
בהמשך הטיפול נחשפה פגיעה עמוקה עוד יותר בתחושת העצמי הפאלי-אדיפלית של המטופל, הפעם ביחס לאמו. שנותיו האדיפליות של יונתן היו מעוננות על ידי סכסוכים כמעט קבועים בין הוריו וסצינות חוזרות בהן האב היה מאשים בכעס את האם בבגידה ואז האם הייתה מתמוססת בבכי. כאשר אמו בכתה, נזכר המטופל, הוא חש את כאבה בתוכו והתמסר לשיכוך ייסוריה. הוא התחיל להיזכר ולהבין עד כמה פנתה אליו אמו להרגעה ולנחמה, וכיצד הצורך שלה בו דרש כי תישמר תחושת אחדות בסיסית ביניהם, במחיר צמיחה שלו עצמו לנערות ולגבריות. הזמנים הקרובים ביותר ביניהם היו כשהוא היה חולה והם יכלו לחלוק את האומללות שלהם יחד, הפיזית שלו ושלה הרגשית. השמירה על קשר סימביוטי זה מנעה כל היענות מצד האם לנפרדות המתפתחת של הנער, ובמיוחד, לשאיפותיו הפאליות-אדיפליות. מכאן נחשף מה שנראה כמקור העמוק ביותר לתפיסת העצמי שלו כמסורס ולא גברי – היעדר עמוק של מראה אימהית לנעריותו המתהווה, התוקף העצמי, הפאלי-גרנדיוזי, בשלב האדיפלי.
לסיכום ההמחשה הקלינית הזו, ההקשר הבין-סובייקטיבי של כישלונו של ג'ונתן לעבור בהצלחה את השלב האדיפלי היה מורכב למדי, כרוך בשלושה היבטים הקשורים זה בזה והדחפים ההתפתחותיים התואמים שלהם, שנחסמו. בבסיסו היה הצורך של אמו באחדות עם הילד כאחר מרגיע, מנחם, ראשוני וכתוצאה מכך חוסר יכולתה לספק היענות שיקוף לגרנדיוזיות הפאלית המתעוררת שלו ולאסרטיביות האדיפלית שלו. כאשר המטופל פנה לאביו במקום זאת, גם הוא לא יכול היה לספק את ההיענות השיקוף הנדרשת, וראה את הילד רק כהעתק של השקפתו הבזויה לגבי עצמו כחסר. המוצא האחרון של יונתן היה לחפש איחוד עם אחיו הבכור, שאביו העריץ כבעל תכונות אמנותיות אידאליות, כמקור עקיף להערכה עצמית ולכוח גברי. אבל בגלל התחרותיות של האח, המחיר של שמירה על הקשר הנחוץ הזה היה הכנעה נוספת והצרה של ההתפתחות העצמית של המטופל עצמו. במהלך הטיפול הרצף הזה בן שלושת השלבים נפרם בסדר הפוך. בהתחלה, המגע עם האנליטיקאי כדמות אח "בעל כוחות על ניבואיים" אידיאלית היה מספיק כדי להעלות את הביטחון העצמי של המטופל (ולהסיר את הסימפטומים שלו).
בהמשך התגלה הצורך שלו באנליטיקאי לשמש כדמות אבהית שתזהה את כישרונותיו הרבים ותאשר את שאיפותיו והישגיו התחרותיים. אחרון שהופיע היה הצורך העמוק והעצור שלו (שמשתחזר בעיקר עם אשתו, אבל גם עם האנליטיקאי) בשיקוף האימהי הנעדר של הגרנדיוזיות הפאלית שלו, משאלתו להערצה הבלתי מותנית של כוחותיו וגבורתו הגברית שיגרמו לו להרגיש שהוא יכול "להזיז הרים" ו"להביס את כל היריבים". (Atwood & Stolorow, 2014)'
>>>>
Atwood, G. E., & Stolorow, R. D. (2014). Structures of Subjectivity: Explorations in Psychoanalytic Phenomenology and Contextualism (Second edition). Routledge.
Natterson, J. M. (1991). Beyond countertransference: The therapist’s subjectivity in the therapeutic process. Jason Aronson.
Renik, O. (2004). Intersubjectivity in psychoanalysis [Article]. International Journal of Psychoanalysis, 85(5), 1053–1056. https://doi.org/10.1516/0020757042259683
Stolorow, R. D., Atwood, G. E., & Branchaft, Bernard. (1994). The Intersubjective perspective (R. D. Stolorow, G. E. Atwood, & Bernard. Branchaft, Eds.) [Book]. J. Aronson.
