14. דחף המוות

דחף המוות

המאמר העיקרי היום הוא מאמר של אוטו קרנברג משנת 2009, The concept of the death drive: A clinical perspective

 ומתוכו שלושה מצבים קליניים מוכרים: המטופלת שחוזרת שוב ושוב על ההתנהגות שכל כך רצתה להפסיק, המטופל שסובל ולא נתרם ורוצה לסיים את הטיפול ולבסוף מטופלים אשר אנו מזהים אצלם הרס עצמי, הרס זוגי, הרס תעסוקתי חברתי וכדומה.

>>>> 

במפגש שעבר דיברנו על ליבידו כאנרגיה. הרעיון לדבר על ליבידו כאנרגיה, מוצדק או הגיוני ביחס למושג הנגדי 'דחף המוות'.

'פרויד הציג את דחף המוות בחיבור מפורסם: 'מעבר לעקרון העונג' – כדחף המוביל את האדם להגיע למצב אנאורגני. בעצם מחזיר אותו למצב אנאורגני. מצב של שקט מוחלט במערכת העצבית. להגיע למצב של אפס אנרגיה'.

>>> 

שימו לב דחף המוות הוא דחף פנימי ותוך נפשי. הוא דחף להפסיק לרצות. נחזור לנקודה הזאת בסוף.

>>> 

דחף החיים, במידה והוא מצליח לנהל את הקונפליקט, משנה את כיוון דחף המוות החוצה, וגורם לו להתבטא באופן של הרס (חפצים, אנשים, רעיונות..ק), תוקפנות ושליטה באחרים. במידה והליבידו נכשל או לא מצליח להתמודד עם דחף המוות – דחף המוות שב ופונה פנימה לעבר המטופל, הרצון לקבל ולתת אהבה, קשר בינאישי, יצירתיות, שמירה על הבריאות – כל אלה מצטמצמים' (Laplanche et al., 2018)

 

>>>

בדרך כלל אנחנו פוגשים בקליניקה אנשים אשר לא מרוצים מעצמם. לפעמים הם מסבירים שהם לא מרוצים מהחיים החיצוניים שלהם: למשל חווים בדידות, או כישלונות, או יחסים לא הוגנים. לעיתים הם לא מרוצים מאלמנטים פנימיים. הם מתלוננים על עצמם ועל תכונות כמו עצלות, חוסר חשק, עצב, או למשל, מחשבות אובססיביות. כשהם יושבים מולנו הם מספרים בשלילה משהו על עברם – משהו שעשו בטעות או באשמתם או על עתידם משהו שהם חוששים ממנו – הכל מקבל גוון שלילי. חוסר שביעות הרצון של מטופלים מניעה אותם להגיע לטיפול. הם מחפשים משהו אבוד או מישהו אבוד אצלנו בקליניקה.

אבל חשוב להגיד שגם אלה המתלוננים החוצה, וגם אלה המתלוננים פנימה שווים באספקט אחד: האגו שלהם סובל מחלץ המופעל עליו.

פרויד הבין שאדם מרוצה לא צריך לזוז ולכן הוא גם לא מגיע. הוא קרא לרגש של שביעות הרצון המושלמת 'רגש אוקייני'. זהו רגע בחיים שבו אדם נמצא בהומאוסטזיס מלא. מצד שני הוא מעיד על עצמו שהוא לא יכול למצוא רגש כזה אצל עצמו, למרות שהוא מבין שיש הרבה כאלה שחשים את הרגש האוקייני. (Freud, 1930)

אני חושב שמצבים כאלו נדירים בקליניקה מצד אחד, אבל הם בהחלט מושא התשוקה של מטופלים רבים: שקט, רוגע והרמוניה.

 פה נכון לעבור לסיממל (Simmel, 1944)

>>>> 

 ארנסט סיממל (Simmel, 1944) פסיכיאטר גרמני אשר היה במעגל השני של פרויד, ושימש אף כמזכיר החברה הפסיכואנליטית בברלין.

סיממל מציע נקודת מבט מעניינת ושונה על 'יצר המוות': סיממל מקבל את הרעיון של פרויד שמדובר בדחף לשקט ולסיום החיים עד לנקודה מסויימת. הוא מתחיל מהחוויה של תינוק רגוע ורדום לאחר שאכל.

1. מתוך התבוננות על חווית התינוק השבע המנומנם סיממל טוען שייצר המוות נובע דווקא מ'יצר שימור העצמי'. הווי אומר לאכול במטרה להירגע. מזכיר לי את הביטוי 'אוכל מנחם'.
2. הדחיפה לרגיעה מגיעה מהאינסטינקט להשיב את מצב הרגיעה הגסטרולוגי-פנימי.
3. ההרס הוא הנשיכה הלעיסה והבליעה של 'האובייקט'. פה המימד התוקפני של יצר המוות.

ועכשיו הדברים הולכים ומקצינים אצל סיממל: הוא מזהה פסיכופתלוגיה בדיוק כאן ביצר האכילה והמוות.

חרדה היא הפחד של האגו שלא יצליח להרגיע את הדחף לאכול ולהגיע לרגיעה

היסטריה – או הפרעת אישיות גבולית הוא מסמן כחוסר נכונות ליחסי מין ואהבה בוגרים. החולה מפחד לבלוע ולעכל את המיניות של האובייקט, או להיבלע ולהיהרס על ידו.

בדיכאון החולה אוכל את עצמו והורס את עצמו. אוכל את הלב.

אצל האובססיבי החולה לועס עוד ועוד, אך איננו בולע מעכל ונרגע.

בסכיזופרניה החולה מתכחש לרעב ומתכנס בתוך אשליית השובע הפנימית.

כך, מבחינת סיממל, בעיות הנפש מקורן באותו מנגנון ראשוני וילדותי של רעב, אכילה ורגיעה. (Simmel, 1944)

 >>>>

בואו נרד רגע לרמה הקלינית בחדר. סיממל מציע פרקטיקה של מתח ורגיעה. ההתערבויות יהיו סביב שיווי משקל ויציאה משיווי משקל, בין רעב לשובע, חוסר שקט לבין נעימות וכולי…

>>>> 

אנחנו יצורים מורכבים וקונפליקטואליים. כמו כל קונפליקט נדירות הפעמים שצד אחד מכריע את השני, לתבוסה מלאה. דחף החיים מול דחף המוות – ולרוב נקבל מטופלים שהקונפליקט הזה לובש בתוכם סגנון ייחודי שלהם – כזה או אחר. בואו נעבור לקרנברג. קרנברג יוביל אותנו לחשיבה על מופעים של הדחף להרוס בקליניקה: כאשר הטיפול תקוע והמטופלת שוב ושב עושה 'את זה' למרות שהיא מבינה ש'זה' לא בריא, אוט בניגוד למה שהיא בעצמה מחפשת. נדבר על מצבים שהטיפול דווקא נחווה כשלילי וגורם לנסיגה, ונדבר על פגיעה עצמית ואובדנות.  

++++++++

 

קרנברג (Kernberg, 2009): 'התיאוריה של פרויד בדבר "דחף המוות" הוטלה בספק רב בספרות הפסיכואנליטית העדכנית ונדחתה במידה רבה מחוץ לתחום הפסיכואנליטי. אולם מנקודת מבט פסיכיאטרית ופסיכודינמית, הסימפטומים שהוא תיאר כקליניים המשקפים את דחף המוות דורשים חקירה נוספת לגבי הנטייה הרווחת להרס עצמי. תופעות של כפיית החזרה, תסמונות של סדיזם ומזוכיזם, התגובה הטיפולית השלילית, התאבדות הן בדיכאון חמור והן בהפרעות אישיות קשות ללא דיכאון, ולבסוף, התנהגות הרסנית והרסנית עצמית כחלק מתהליכים קבוצתיים. כולם מעידים על הרס עצמי כמערכת מוטיבציה מרכזית, לפעמים שתלטנית לחלוטין. בפרק זה, (אומר קרנברג, ק) אני חוקר את התסמונות הללו ואת המאפיינים התיאוריים והדינמיים שלהן ומסיק שהן משקפות, אכן, דומיננטיות מכריעה של השפעות שליליות המאורגנות כתוקפנות הרסנית עצמית. התפתחויות אלו מצדיקות, לדעת המחבר, את המושג הקליני של "דחף מוות", לא כנטייה מולדת אלא כתוצאה של התפתחות פתולוגית של תוקפנות קשה, המתועלת, מסיבות התפתחותיות, נגד העצמי.'

+++

אני עוצר לרגע את קרנברג:

++++

אני מעוניין להעלות שאלה: כשאנחנו חושבים שהמטופל מחבל או הורס את עצמו, את מקום העבודה שלו, וגם אותנו ואת הטיפול. האם זו החוויה הסובייקטיבית שלו? האם הוא מרגיש הורס משהו טוב? או שהוא מתקן משהו רע?

באותו כיוון: המושג, 'דחף המוות' נוגד עמוקות השקפות עולם אופטימיות יותר של הטבע האנושי, אשר מתבססות על ההנחה שאם בהתפתחות המוקדמת הילדים לא יעברו מצבים של תסכולים מסויימים, קשים או טראומות במידה מסויימת, אזי תוקפנות לא תהיה בעיה אנושית גדולה. – אוטו קרנברג לא חושב כך.

מהן התופעות בקליניקה, מבחינת קרנברג, אשר מצביעות על נוכחותו של דחף המוות:

קרנברג בעקבות קריאה אצל פרויד וגם מתוך ניסיונו הקליני העשיר מצביע על חמש דוגמאות שכולנו מכירים היטב:

1. כפיית חזרה – repetition compulsion – נרחיב עוד רגע כי זה מושג מרכזי מאוד ונפוץ
2. סאדיזם ומזוכיזם – מדובר בסדיזם ומזוכיזם מיני, אבל בהחלט לא רק – מדובר בעונג מהתעללות ומסבל – גם של מישהו אחר אבל גם כלפי עצמי.
3. תוצאות טיפוליות שליליות או אפסיות (פה יש תרגום מגמתי שלי – נהוג אולי לתרגם תגובה טיפולית שלילית – אבל אני חושב שזה תרגום שלא מביע את הכוונה המדויקת – ארחיב מעט גם על זה)
4. התאבדות: גם בעקבות דיכאון, אבל גם במצבים של סבל מהפרעה אישיות שהיא ללא דיכאון מאובחן.
5. הרסנות, והרס עצמי שנובעים מתהליכים קבוצתיים, ומצבים חברתיים

>>>>>>>>>  

הערה: אני אישית חושב שדחף המוות מופיע בעוד מקומות, ואפילו מקומות נכונים ואדפטיביים: כמו היכולת לוותר (Phillips, 2024), היכולת להמתין, היכולת לקבל תבוסה, הרצון לשינוי, ההשלמה עם הסוף (סוף של תקופה, סוף של מערכת יחסים סוף החיים, אבל גם בפשטות סוף הפגישה הטיפולית) וכולי.

לפני שאנחנו ממשיכים – ובמיוחד במיוחד בנוגע ל'דחף המוות', אנחנו צריכים להגיד שני משפטים על מה זה דחף: מדובר באנרגיה רגשית, שהמקור שלה ממש ביולוגי נוירולוגי. האנרגיה דורשת וחותרת לפורקן על מישהו. חוסר פורקן הולך וצובר לחץ וסבל. במטרה להוריד את רמת המתח, האנרגיה דורשת מגע ומעשה קונקרטי: להרוג, לחדור סקסואלית, לקבל משהו מיני, ללעוס ולבלוע, והיא גם מלווה ברגש. אף אחד מהמרכיבים לא קיים בנפרד: רגש לא יכול להיות קיים, ללא אנרגיה, בלי דחף ובלי פעולה ובלי אובייקט. אובייקט – שזה אדם אחר – לא יכול להיות קיים נפשית אם הוא לא מוטען באנרגיה ודחף של הסובייקט. אין כזה דבר אני כועס – נטו. או אני עצובה סתם בלי קשר, אין דבר כזה אין לי רגשות למי שאני עובדת איתה במשרד, אין כזה דבר, יש לי דחפים אבל ללא מטרה כלשהי. מאוד חשוב להבין את זה. היה קל להדגים אילו היינו מדברים על דחף המין, לעומת זאת קשה לנו נפשית לקבל שזה נכון גם לגבי 'דחף המוות'.

אז גם כשנעבור עכשיו לדבר על חלק מהדוגמאות של קרנברג, נתאמץ להחזיק  בראש שדחף המוות שואף לסיפוק ורגיעה דרך מעשה, על אובייקט מוטען רגשית.

נחזור לחמשת מופעי דחף המוות של אוטו קרנברג, ונפתח שלושה מהם שאני חושב שהם חשובים בקליניקה ונפוצים:

 >>>>>

קרנברג: הבה נבחן אותם. ראשית, לגבי 'כפיית החזרה', זו הבעיה הקלינית העיקרית אליה התייחס פרויד…: כפי שהשם מרמז, המטופל (למרות שהגיע לטיפול ומצפה לשינוי, ק) עוסק בשיחזור אינסופי של אותה התנהגות, בדרך כלל הרסנית, התנהגות שעומדת בניגוד לפירושים הנוגעים לקונפליקטים לא מודעים, ואפילו חזרה כפייתית העומדת בניגוד לקונפליקטים ממש מתועדים היטב. (החזרה הכפייתית, ק) תוארה במקור כ"התנגדות של ה'איד', זה דחף סמוי מה'לא מודע'. ניסיון קליני הוכיח של 'כפיית החזרה' עשויה להיות פונקציות מרובות שיש להן השלכות פרוגנוסטיות שונות. (Kernberg, 2009)

+++

אני עוצר לרגע עם המאמר. מי לא מכיר את הסיטואציה הזאת. לפעמים המטופלת מגיעה, אפילו בפגישה הראשונה, עם ההכרות את 'כפיית החזרה' שלה עצמה. היא בעצמה אומרת שהיא בוחרת שוב ושוב גברים שעושים לה רע', אחרת אומרת, שהיא מבינה שהייתה לה אמא עצבנית ודיכאונית, ושהיא שוב ושוב אומרת לעצמה לא לצעוק על הבן שלה, אבל זה לא עוזר והיא ממש מתחרטת ובוכה ומבקשת שוב ושוב סליחה. וגם אם המטופל לא מגיע בשל ומוכן להכיר בדפוס השלילי אשר בו הוא פוגע בעצמו – לפעמים לוקח פגישה אחת או שתיים לפעמים חודש, לא יותר והדפוס ברור, אמרנו אותו והוא מסכים איתנו – ועדיין החזרתיות השלילית המשבשת שלא לומר הרסנית מתרחשת שוב ושוב. אפילו נדמה למטופל ולמטפל שהטיפול תקוע ולא יעיל.

מדוע קרנברג ופרויד משייכים את זה לדחף המוות ולאיד?

פה ניזכר במודל הסטרוקטוראלי (שדיברנו עליו לא מזמן: איד, אגו, סופר אגו)

הבעיה לא נמצאת באגו – כי המטופל כבר ידע והבין שההתנהגות שלו היא הרסנית וחבלנית, ולכן הגיע לטיפול. גם כאשר אמרנו לו והוא מבין – זה לא אומר שהדפוס השלילי לא יחזור על עצמו.

זה בסופר אגו? – לפעמים כן. לפעמים המצפון, או אמונה, או תחושה של 'לא נעים לי', או דרך חיים – ככה בן אדם טוב נוהג, אידיאולוגיה וכולי, יכולים לחזק דפוסים של חבלה עצמית על חשבון האחר או האידיאולוגיה. כאן הדחף מסופק מהגשמת האידיאל. יש איזו אהבה נרקיסיסטית מהסבל או לצד הסבל. 'אני לא כמו כולם' למשל, וחשוב לנתח את זה. אבל, לפי ברומברג 'כפיית החזרה' העיקשת ביותר היא 'כפיית החזרה' שמקורה ב'דחף המוות'.

++

 אני חוזר לצטט את קרנברג: 'לפעמים זו פשוט עבודה (קלינית בין המטפל למטופל, ק) חוזרת ונשנית (working through) של קונפליקט, הדורשת סבלנות ועיבוד הדרגתי; במקרים אחרים, כפיית החזרה מייצגת חזרה לא מודעת של מערכת יחסים טראומטית עם אובייקט מתסכל או טראומטי, מתוך תקווה נסתרת ש"הפעם" האדם האחר (בקליניקה – המטפל, או במציאות, ק) יספק את צרכיו ורצונותיו של המטופל, ובכך יהפוך, סוף סוף, ל- דמות נחוצה מאוד, וטובה מאוד.  

(או לחילופין, ק)  כאשר תסמונת דחק פוסט טראומטית אינה עוד תסמונת פעילה אלא גורמת לעיצוב דפוס אופי מעוות באופן חמור, 'כפיית החזרה' עשויה לשקף מאמץ להתגבר על המצב הטראומטי, על ידי הזדהות לא מודעת עם  מקור הטראומה (הזדהות עם התוקפן של אנה פרויד, ק).  כאן המטופל מזדהה עם מבצע הטראומה תוך שהוא מקרין על מישהו אחר (לפעמים גם על המטפלת, ק.) תפקיד של קורבן. זה כאילו העולם הפך לעולם שיש בו רק או מתעללים או קורבנות. אז, המטופל, באופן לא מודע, משחזר את המצב הטראומטי, הפעם במאמץ להפוך את התפקידים ולהציב מישהו אחר, שאיננו הוא, בתפקיד הקורבן (Kernberg, 1992, 2004b). והניצחון הלא מודע, שהיפוך כזה עשוי לספק למטופל , הוא זה ששומר על "כפיית החזרה" – ללא סוף.'(Kernberg, 2009)

+++

אני מדלג על החלק השני שמדבר על סדיזם ומזוכיזם מפאת קוצר הזמן.

ועובר לדחף המוות כפי שהוא מתבטא בכישלונות טיפוליים: תגובה טיפולית שלילית. אני מתרגם את זה קצת יותר רחב וקורא לזה תוצאה טיפולית שלילית. מצבים שבהם הטיפול לא עוזר, הסיבה שבגללה המטופל הגיע לטיפול ממשיכה – אין שינוי ואפילו יש החמרה. ואז, נראה הגיוני לשני הצדדים, או למטופל לפחות, שאפשר ושאפילו עדיף לסיים את הטיפול. אלו מצבים, אני חושב, שאנחנו לא נוטים לדבר עליהם, ואנחנו מצטמצמים בחשיבה ביחס אליהם. מקריא מקרנברג:

+++

'זה מביא אותנו לסוג השלישי של ביטוי של תוקפנות חמורה מכוונת לעצמי, והיא התוצאה הטיפולית השלילית. פרויד תיאר סוג אחד של תוצאה טיפולית שלילית, בהתבוננות הקלינית שלו במטופלים שנראה היה שמצבם החמיר למרות שהם קיבלו התערבות מועילה של האנליטיקאי. (התוצאה השלילית) נבעה מאשמה לא מודעת על כך שנעזרו במטפל (פרויד, 1923).

 צורה הרבה יותר תכופה ויותר חמורה, אם כי ניתנת לטיפול בהחלט, היא התגובה הטיפולית השלילית מתוך קנאה לא מודעת של המטופל במטפלת, האופיינית במיוחד למטופלים נרקיסיסטים. זהו ביטוי לקנאה המשפילה של המטופל הנרקיסיסטי ביכולתה של המטפלת לעזור לו, ליצירתיות שלה   במאמציה לעזור לו.

++++

קופל: כאן נכנסים מחשבות, רמזים ואמירות שנוגעות בכך שהמטפלת לא מבינה באמת, שהיא לא יכולה להבין כי היא לא הייתה במצב דומה, או שיש לה הרבה מטופלים ולא יתכן שיש לה כוחות לשמוע 'כל היום' צרות.

המטופל מתקיף את יחסי העזרה. כי הוא אשם ביותר מידי לקיחה או שהוא מאשים שלמטפלת יש יותר ממנו ושאין לה בעיות.

טיפולים כאלה במקרים חמורים יסתיימו טרם זמנם, ויותירו את המטפלת עם תחושה של אימפוטנציה, תסכול ורגשות אשם.

האם באמת הסיבה לכישלון ולתוצאה השלילית נעוצות במטפלת? יתכן, ואולי יש פה גם התקפה של דחף המוות על יחסי העזרה הללו.

אני ממשיך עם קרנברג לדוגמא האחרונה שלנו לאופן בו דחף המוות מופיע בקליניקה. זו הדוגמא האולטימטיבית, החזקה ביותר: פגיעה עצמית והתאבדות.

+++++++++

קרנברג: 'סוג רביעי של דחף המוות המתבטא בהרס עצמי חמור בא לידי ביטוי בדחפים ובהתנהגות אובדניים.

פרויד ראה בנטיות אובדניות במלנכוליה ביטוי נוסף לדחף המוות. הוא תיאר את המנגנון המהותי של התפתחות זו (בשלבים) כהפנמה של אובייקט אהוב, (אולם) אבוד (ובלתי מושג, ק) (לכן) באופן אמביוולנטי. (האובייקט האהוב הפנימי, ק) מושך אז את התוקפנות כלפי עצמו אל תוך האגו המזוהה כעת עם האובייקט האבוד. (במילים אחרות דחף המוות, יוצא מהאיד ותוקף את האגו, או את האדם עצמו.  

… בתנאים של דחפים תוקפניים חמורים, במיוחד כאשר הם לא מודעים, כלפי האובייקט האבוד (האהוב), הפתולוגיה …. מתפתחת בצורה של התקפות עצמיות בלתי פוסקות, הנגזרות כעת מהפנמה של היבטים תוקפניים של האובייקט לתוך הסופר-אגו. התקפה של העצמי מהסופר-אגו, והזדהות בו-זמנית של האובייקט עם האגו או העצמי. שילוב זה מוביל לנטיות אובדניות שעלולות להיות מסוכנות ביותר ולעתים קרובות מאוד מתממשות.

מצד שני, אנחנו מוצאים התנהגות אובדנית הרסנית כזו גם אצל מטופלים שאינם מדוכאים, דווקא באישיות נרקיסיסטית. כאן מתרחשת תחושת תבוסה, כישלון, השפלה, בעצם, אובדן הגרנדיוזיות שלהם, והיא עשויה להביא לא רק תחושות של תבוסה מבישה ונחיתות הרסניות ביותר, אלא גם תחושת פיצוי של ניצחון על המציאות, על ידי לקיחת חייהם שלהם עצמם, ובכך להדגים לעצמם ולעולם שהם לא מפחדים מכאב ומוות. להיפך, המוות מתגלה כנטישה אלגנטית אפילו של עולם סתמי וחסר ערך' (קרנברג, 2009).

+++

קופל: פרוש של התנהגות אובדנית, במידה ונרצה להשתמש ברעיון של דחף המוות, יכלול גם פעולת פורקן וגם אובייקט מטרה – ולכן גם הקלה ועונג.

לסיכום: דחף המוות הוא דחף פנימי להשתיק או להשקיט את המערכת הנפשית. זהו דחף שעומד בבסיס החוויה של אני חולם, אני חושב אני מהרהר. קשה מאוד לייצר סיטואציה טיפולית כאשר אין איזון נכון בין דחף החיים לדחף המוות בתוך החדר.

לרוב בקליניקה נראה מטופלים אשר אצלם דחף המוות יצא משליטת האגו – או הרציונל והם מבקשים עזרה לארוז אותו מחדש, ולהשתמש בו לאותם מצבי חיים בשירות האני – ובשירות היכולת להרגיש טוב נעים ורגוע.

במפגש הבא נעסוק במושג לא מאוד ידוע של פרויד: 'השלילה'.

 

 

Freud, S. (1930). Civilization and Its Discontents [Book]. In SE (Vol. 21).

Kernberg, O. (2009). The concept of the death drive: A clinical perspective. International Journal of Psychoanalysis, 90(5), 1009–1023. https://doi.org/10.1111/J.1745-8315.2009.00187.X

Laplanche, J., Pontalis, J. B., Lagache, D., & Nicholson-Smith, D. (2018). THE LANGUAGE OF PSYCHO-ANALYSIS [Book]. In The Language of Psycho-Analysis. Taylor and Francis. https://doi.org/10.4324/9780429482243

Phillips, A. (2024). On Giving Up. Penguin Random House.

Simmel, E. (1944). Self-Preservation and the Death Instinct [Article]. The Psychoanalytic Quarterly, 13(2), 160–185. https://doi.org/10.1080/21674086.1944.11925566