- אם סביבה
המונח שנדבר עליו היום הוא 'אם-סביבה' – כמילה מחוברת. מצד אחד כולם מבינים אינטואיטיבית במה הדברים אמורים. מספיק להסתכל על תינוק יונק בבית הקפה או בגן הציבורי ולראות את ההילה המקיפה את היחידה: אם-תינוק. מצד שני, כאשר מתמקדים במושג כמו שנעשה קצת במפגש הזה נראה שיש לו חשיבות רבה בטיפול פסיכודינמי, כמעט ללא הבדל בגישות: פרויד, קליין, קוהוט וכולי.
ניקח היום תיאור מקרה של פסיכותרפיסטית בשם גייל, ונחשוב עליה בעזרת וויניקוט, אוגדן וגלן גאברד. בואו נתחיל מקטע קצר של וויניקוט:
>>>>>>>>
וויניקוט (1971) : 'יש לקוות שפסיכואנליטיקאים יוכלו להשתמש בתיאוריה של תופעות מעבר כדי לתאר את האופן שבו תזונה סביבתית, טובה מספיק, בשלבים המוקדמים ביותר, מאפשרת לאדם להתמודד עם ההלם העצום של אובדן ה'כל יכולות'.
>>>>
משפט המבטא כאב חריף אוניברסלי אשר לרוב שוקע לשכבה המודחקת. זה לא אומר שהוא איננו פעיל במישורים של דחף ומוטיבציה או של מצב הרוח. טראומה אוניברסלית הנובעת מההכרה שאני לא כל יכול, אני חלש וקטן, וחשוב מאוד: אני תלוי.
זו לא רק אמירה פילוסופית על מבנה הנפש, כמו שאומרים 'מטאפסיכולוגית', זו גם אמירה קלינית יומיומית. יש במבנה התהליך הטיפולי – בעיקר טיפול ארוך טווח מבוסס יחסים, שלב שבו נפערת תהום, המטופל מבין שאין פה מישהו כל יכול, אין קסמים, אין אפשרות לשינוי מוחלט וללא מאמץ.
>>>>>>>
נמשיך עם וויניקוט:
'מה שכיניתי 'האובייקט הסובייקטיבי' (Winnicott, 1962) – הופך בהדרגה לקשור לאובייקטים בסביבה באופן אובייקטיבי, אבל זה קורה רק כאשר תנאי הסביבה מספיק טובים … מאפשרים לתינוק להשתגע בדרך אחת מסוימת שמותרת (רק) לתינוקות. השיגעון הזה הופך לשיגעון אמיתי אם הוא מופיע בשלב מאוחר יותר בחיים…. אנו מוצאים שיש אנשים שחיים בצורה יצירתית ומרגישים ששווה לחיות את החיים, ויש כאלה שלא יכולים לחיות בצורה יצירתית ומפקפקים בערך החיים. גורם זה בבני אדם קשור ישירות לאיכות ולכמות של תזונה סביבתית בתחילתה של חווית החיים של כל תינוק.'
>>>>>>>
וויניקוט אומר שהתכונה הקצת משוגעת, ולא מציאותית שאני כן יכול, ואני משפיע ובעל יכולת השפעה על האובייקט הסובייקטיבי. האדם הקרוב משמעותית שנמצא מולי אבל באותה העת נמצא בליבי, אז הוא מושפע ממני ונוהג לפי רצוני. החשיבה המעט משוגעת הזאת, מתחילה אצל התינוק שמבחין באימו – אבל התחושה או החשיבה המשוגעת הזאת שורדת לכל אורך החיים אל האדם הבריא ותאב החיים. היא לא מתקיימת אצל אנשים כבויים, מדוכאים, שאינם תאבי חיים.
>>>>
וויניקוט (1971) באמירה קלינית מפורשת : 'יש כאן כלל בסיסי, שמטופל תמיד ייאחז בניצול מלא של גורמים אישיים ופנימיים, שנותנים לו מידה של שליטה כל-יכולה, במקום לאפשר תגובה לגורם זר סביבתי, בין אם דרך עיוות או כֶּשֶׁל. השפעה סביבתית, רעה או אפילו טובה, נכנסת לעבודתנו (הנפשית, ק) כרעיון טראומטי, בלתי נסבלת משום שהיא אינה פועלת בתחום הכל-יכולת (תחום הפאנטזיה, ק) של המטופל. השוו את הדבר לטענתו של המלנכולי שהוא עצמו אחראי לכל דבר שלילי'
>>>>>
אביא ציטוטי תיאור מקרה של גייל יריב או גייל אריב (Ariv, 1993)– לא ברור כי לא באמת מצאתי עקבות לקורות חייה ולשמה. אני יודע שהיתה פסיכותרפיסטית פסיכואנליטית בבריסטול אנגליה.
המאמר כתוב בשפה שלא ראיתי כמותה עד היום. במובן הזה של וויניקוט המטפלת הכותבת עשירה ביצירתיות, המילים רוויות ב'גייל אריב'. במסגרת הזמן הקצר שלנו לצערי אני אפילו לא יכול להגיד שאני מביא טעימה הגונה, מאחד מארבעת המאמרים שפורסמו תחת שמה. היא גם לא השאירה מייל להתכתבות, אבל פירסמתי בפייס את דלת הקליניקה שלה בבריסטול – את הכתובת היא דווקא נתנה. גייל לוקחת שלושה מרכיבים: תיאוריה, תיאור מקרה קליני, ומיתולוגיה יוונית ומערבבת אותם בקפידה לתמהיל יפייפה. אני אעשה פעולה הפוכה ואנסה להביא משהו מתיאור המקרה של דייב המטופל שלה כאשר פה ושם ידבקו בו רסיסים של תיאוריה וטפטופי מיתולוגיה. המקרה של דייב המטופל של גייל:
גייל: (Ariv, 1993) 'בעזרת תימה מטיפול של פעם בשבוע, אני בוחנת את הבעיה של השגת תובנה, (אינסייט, ק) כאשר גם לראות וגם להיראות, נחווים כהתקפה ואיום על ההישרדות….השאלה הפילוסופית הישנה – האם הדבר קיים, במצב שאף אחד לא רואה אותו – הופכת למפחידה כאשר היא החוויה של העצמי. רבים מאלה שאנו רואים בטיפול חשים שהם בלתי נראים ומפקפקים בעצם קיומם. הם מסתירים באופן אוטומטי רגשות וחוויות, לפעמים עד כדי כך שהם לא יודעים עליהם כלל, ולכן נוטים להיות מתוארים כאנשים סגורים (או אטומים, ק).
העובדה שלא רואים אותם או שהם מוצגים באופן שגוי, כפי שקורה בהכרח בגלל שהם מסתירים ומסתתרים, מאיים על הישרדותם הנפשית. הם כמהים (בתוך תוכם, ק) בלהט להכרה, עם זאת, הסיכוי להיראות מפחיד אותם באותה מידה. (ואז) הם נלכדים בקשר כפול. הפחד עצמו מסתתר פעמים רבות מאחורי הכמיהה לתובנה ורצון להתייחסות ולתשומת לב ללא תנאי. (במאמר מוסגר: אותם אנשים 'לא נראים' למעשה נמצאים ברגרסיה לשלב שעליו מצביע וויניקוט, של תינוק-אם, שלב של אובייקט סובייקטיבי, שרואה אותך ללא מאמץ שלך. המשאלה הזאת שהייתה מציאותית בגיל שנה, לא מתממשת בגיל שלושים, ק) אולם נראה שהתובנות אף פעם לא חודרות; הם אינן מתעכלות ומשאירות גם את המטופל וגם את המטפל מתוסכלים ותקועים. זה לא נדיר שאדם או טיפול יתקעו. אני רוצה כאן להתמקד בחוויות שבהן התובנה נעשית חסרת תועלת, או מותקפת בגלל הפחד להיראות. נראה כי תנועה לכיוון של חיים ויחסים עם אנשים אחרים מאיימת בחשיפה שתהרוס את האני הפגיע. במקום התקדמות, תהליך או התפתחות יש הסתובבות אינסופית באותו מקום.
מצוקה זו היא מצב עניינים שנראה למטופל כנצחית וקטלנית. במיתוסים ובאגדות הדתיים הוא מתואר כ'גיהנום'. אני רוצה לחקור את הנושא הזה הן באופן כללי והן, בפרט, דרך עבודה עם בחור צעיר, שקוראים לו דייב. עצם הפגיעות שלו לחשיפה הפעילה אצלי את הכוח לכתיבת מאמר זה כך שחזרתי על עצם הדילמה שאני מתארת; רציתי להבין את ההיבט הזה של הטיפול טוב יותר על ידי כתיבה עליו, ובמקביל הרגשתי שאני חייבת למחוק את כל ההתייחסויות הישירות לחייו. מסירת פרטים שעלולים לסכן את הזיהוי שלו נראית לי כבגידה והתקפה קרת רוח כאחד. אפשר היה לחשוף חלק מהחומר הזה רק כשראיתי שאני גם חושפת את ההסתייגות שלי לגבי החשיפה. טיפול הוא, מטבעו, תהליך נסתר, מוגן בגבולות נוקשים וככזה, בלתי נראה לכל אחד מבחוץ. הבחירה שלי מלכתחילה להיות מטפלת קשורה לחוסר הנראות הזה, שנעשתה לגיטימית בזכות היותי מקצועית. ייתכן שיחסים ביני לבין דייב, שעיכבו את ניסיונות הכתיבה שלי, גם נתנה לי את הדחף העז לעשות זאת, אולי עזרו במהלך היצירה עצמה.
>>>>
אמרתי היום משהו על הדיסקרטיות של גייל וחוסר הנראות שלה בהתחלה: נאה דורשת – נאה מקיימת
>>>
גלן גאברד (Gabbard, 2004) על המסגרת הטיפולית: " פסיכותרפיה פסיכודינמית ארוכת טווח פועלת במסגרת המורכבת ממערך של גבולות מקצועיים, כגון מיקום הפגישה; משך הפגישה; העובדה שהמטפל מקבל תשלום על מנת לספק שירות; היעדר מגע פיזי (למעט לחיצת יד במקרים מסוימים); חשיפה עצמית מוגבלת מצד המטפל; סודיות; והעדר מערכות יחסים כפולות מחוץ לטיפול, כגון קשרים פיננסיים או עסקיים, מפגשים חברתיים או מעורבות רומנטית. המערך כולו מתוכנן להיות א-סימטרי כך שמטרתו החד משמעית של המטפל היא לעזור למטופל עם הבעיות שהובילו לטיפול. מטפלים מתחילים לעתים קרובות מפרשים לא נכון גבולות כדי לרמוז על נוקשות. הרעיון של "מסגרת" הוא אולי בעייתי מכיוון שהוא מעלה לעתים קרובות תמונה ויזואלית של מסגרת תמונה לא גמישה. התחבושות הגמישות של כפפת אגרוף עשויות ליצור תמונה טובה יותר (אם כי אנלוגיה לאיגרוף היא בעייתית בדרכים אחרות!), לפיה ניתן להאריך או לעצב מחדש את המסגרת מסיבות שונות. גבולות נועדו ליצור מעטפת שבתוכה המטפל יכול להיות אמפתי, חם ומגיב וליצור סביבה מחזיקה בה המטופל מרגיש מובן ומקבל תוקף. אם משפחה נופשת תבקר בגרנד קניון, היא תמצא מעקה בטיחות שמונע מהם ליפול לתהום. ילדים (ומבוגרים) יכולים כך לשחק וליהנות מבלי לחשוש מאסון. באופן דומה, הגבולות בטיפול יוצרים הקשר בטוח ובטוח שבתוכו יכולים המטפל והמטופל להיכנס ל"מרחב משחק" בו ניתן לשחק ולחקור רגשות, תפיסות, מחשבות וזיכרונות.'
>>>>
המסגרת היא אם-סביבה גאברד מנסה למנות את תכונותיה- לשרטט את האם-סביבה הטיפולית של טיפול פסיכואנליטי ארוך טווח: מקום, ריחוק פיזי (גם אם-סביבה אמיתית לתינוק צריכה להתרחק), שקט, מתן זכות קדימה למטופלת, וסודיות.
>>>
באותו הכיוון, וויניקוט (1971) על רעיון ה'היות (being)': 'כעת אני חוזר לתיאור השלב המוקדם מאוד שבו התבנית נקבעת על ידי האופן שבו האם בדרכים עדינות מטפלת בתינוק שלה. אני חייב להתייחס בפירוט לדוגמה המאוד מיוחדת הזו של הגורם הסביבתי. או שהשד של האם נמצא כלומר, כך שגם התינוק יכול להיות נמצא, זה מצב שהתינוק והאם עדיין לא מופרדים בנפשו הראשונית של התינוק; אחרת האם אינה מסוגלת לתרום תרומה זו, ובמקרה זה התינוק צריך להתפתח ללא יכולת להיות קיים, או עם נכות (נפשית כמובן, ק) ביכולת להיות קיים.' וויניקוט מנגיד להיות קיים או נמצא being למונח לעשות doing . אם-סביבה 'קיימת' סביבתית ולא 'עושה' סביבה.
>>>
קטע קצר משל אוגדן (Ogden, 1985) 'גם קליין וגם פרויד לא התעלמו מתפקידה של האם (כאובייקט), אבל רק מאז ויניקוט פיתחה הפסיכואנליזה תפיסה של האם כמצע פסיכולוגי של התינוק. מנקודת מבט ויניקוטיאנית, ניתן להבין את התכנים הפסיכולוגיים של התינוק רק ביחס למצע הפסיכולוגי שבתוכו קיימים תכנים אלו. הסביבה הפסיכולוגית הזו מסופקת בהתחלה על ידי האם. …מאחר שלסביבת ההחזקה הפנימית של התינוק, המטריצה הפסיכולוגית שלו עצמו, לוקח זמן להתפתח, התכנים הנפשיים של התינוק קיימים בתחילה בתוך המצע של הפעילות הנפשית והגופנית של האם. במילים אחרות, בהתחלה, האם הסביבתית מספקת את המרחב הנפשי בו התינוק מתחיל לייצר חוויה. במובן זה אני מרגיש (אומר אוגדן) שיישות פסיכולוגית חדשה נוצרת על ידי האם ו(מה שהופך להיות) התינוק. …הסביבה המחזיקה (המצע הפסיכולוגי) משתנה לא רק ביחס לצרכים הרגשיים המשתנים של התינוק (למשל, צורך להיות מוחזק, להיות רגוע, להיות מבדר, להשוויץ וכו'), אלא גם ביחס לשינויי הצרכים וההבשלה ההתפתחותית של התינוק (למשל התבגרות של יכולות מוטוריות וקוגניטיביות).'(Ogden, 1985)
עד כמה התיאורים השקטים והמלודיים האלה של וויניקוט ואוגדן חשובים? אוגדן (Ogden, 1985):' למרות שהתרומה האימהית ליצירת מרחב פוטנציאלי אינה מורגשת על ידי התינוק, ההפרעה של השפעה בלתי נראית זו, היא אירוע גלוי מאוד שנחווה על ידי התינוק כהשמדה ההולכת ומתקרבת. בזמנים כאלה, תינוק בדיד ונפרד, מגיב בבהלה (באופן הגנתי) על מנת לנסות לנהל את האסון. בהתאם לדימוי של באלינט (1968), מערכת היחסים של התינוק לאם הסביבתית דומה מאוד ליחסו של המבוגר לאוויר: בדרך כלל אנחנו שואפים את האוויר שאנו נושמים כמובן מאליו, שואפים ממנו את מה שאנחנו צריכים ונושפים לתוכו את מה שאנחנו לא צריכים. . עם זאת, אם נשלל מאיתנו אוויר, אפילו לכמה רגעים, אנחנו הופכים מודעים בצורה חריפה ומחרידה לאופן שבו אנו תלויים באוויר באופן מוחלט בכדי לחיות. מבחינה פסיכולוגית זה תואם את הכישלון של מערכת היחסים עם האם-סביבה המוביל לחדירה למודעות של אסון הנוגע לתלות באם הנעדרת כאובייקט. על חוסר השלמות של תהליך ההפנמה של התינוק של המטריצה הפסיכולוגית יעיד מהנדס מצליח, אשר לאחר שהתחתן עם אישה מבוגרת ממנו ב-20 שנה, יכול היה להרגיש חי רק כאשר עבד על המכונית שלו במוסך הבייתי בזמן שאשתו הייתה בבית. אם היא לא הייתה בבית, הוא לא יכול היה להיכנס למצב נפשי מתאים ולשקוע בעבודה, והוא היה מחכה בקוצר רוח לשובה. מצד שני, הוא היה מתרגז אם היא הייתה נכנסת למוסך בזמן שהוא עובד. נוכחותה הפיזית הממשית נחוותה כהתפרצות אלימה, לא רצויה, ושלא אפשרה לו לעבוד'.
בנושא אחר אומר אוגדן: 'הפרעות שינה כרוניות רבות משקפות שיבוש של התפתחות מטריצה פסיכולוגית פנימית. הירדמות כרוכה בפעולה של אמונה ביכולת שלנו להחזיק את קיומנו לאורך זמן תוך ויתור כמעט על כל צורות השליטה המודעת. בשינה, אנו מתמסרים לסביבת ההחזקה הפנימית שלנו.'(Ogden, 1985)
>>>>>
נחזור מעט לדייב והמטפלת שלו גייל: ' על פניו דייב אדם שהכל הלך לו; הוא היה אינטליגנטי ביותר, אמיץ ונחוש; גם רגיש, נאה וחזק פיזית. עם זאת, הוא לא היה מסוגל להפיק תועלת מהכישורים הטבעיים שלו, כי הוא היה עיוור לקיומם, כפי שהיה גם עיוור לקיומם של אנשים אחרים, למרות שהיו לו אפשרויות פנטסטיות להצטיין. הוא נקלע לדיכאון משתק, ובילה את רוב שעות הערות שלו כפוף מבועת בפינת חדרו, למעט גיחות קצרות, למשל, כדי לראות אותי, משהו שנראה יותר מעשה של ייאוש מאשר מעשה של תקווה. לא הייתה לו תחושה שיש מישהו, או משהו, מחוצה לו שיזין אותו או יעשיר אותו. הייתה רק התקפה. הוא הרגיש מותקף ופחד מאוד. הוא גם תקף את הצורך שלו להתייחס אלי ולהתחבר פנימה לרגשותיו עצמו. עם זאת יכולת ההתקפה שלו הייתה גם נחישות לנצח (סוג של כח). מאבק פנימי נורא התחולל אצלו עד כדי תשישות ולעתים קרובות הוא סבל מכאבים פיזיים, שכן רצונו ונחישותו העצימו במקביל את השיתוק.'(Ariv, 1993)
>>>
אבחנות חשובות של גייל: דיכאון איננו אוביקטיבי הוא יכול לקרות גם לאנשים יפים, חכמים, צעירים ועשירים. סבל – למשל חרדות והתקפי פאניקה יכולים להעיד על מאבק פנימי בין כוחות תשוקות, מול פחדים ורעב רגשי. נמשיך עם דייב:
>>>
' כמובן שנאמר הרבה מצידי במהלך הטיפול. מדי פעם חדרה אליו מילה, אבל, לעתים קרובות יותר, אמירותי תסכלו אותנו כמי שאולי מאירות עיניים ברמה אחת, אך חסרות תועלת היכן שזה (באמת) חשוב; חגנו בלי סוף באותו מקום. למדתי שאימו השאירה אותו בטיפול של מישהי אחרת בתור תינוק כי היא הייתה צריכה לעבוד, שיש לו אבא אלים, ושכילד קטן הוא הודח על ידי אח חלש יותר שקיבל את כל תשומת הלב המועטה גם כך. הוא הוכה והתעלמו מהכישרונות שלו. עובדות אלו גרמו לו להציע הסברים ותובנות לגבי מצב השיתוק והייסורים שלו. עם זאת, הם הציגו הזנה מזויפת בכל הנוגע לשחרור עולמו הפנימי…
עצם האינטליגנציה והכמיהה שלו להבין את עצמו, עיוורו אותי במשך זמן רב עד כמה התובנות שהגענו אליהן נשמרו. הנחתי שההסתובבות במקום היתה חלק מהעיבוד. לבסוף התברר ששום דבר שאמרתי או הייתי, לא נגע בו באמת. ואז הגורם הבולט ביותר בעבודה איתו התחוור לי. בפגישה הראשונה הוא לא הסתכל עליי בכלל. הוא ישב מזיע מפחד, מבטו פונה למקום אחר, הוא אמר: 'אמש פרצו לחדר שלי גברים שחורים עם סכינים. אני יודע שחלמתי את זה, אבל זה אמיתי. התייעצתי ב(קלפי) הטארוט אבל זה לא טוב; אני צריך אדם שיראה אותי כמו שאני'. חודשים רבים לאחר מכן הוא הציץ בי בפעם הראשונה והסיט את מבטו מיד. ואז, יום אחד, עיניו ננעלו על עיניי במבט עז ונואש שבכלל לא זז ובכלל לא מיצמץ. במהלך השנים הבאות החזקתי את מבטו. בעוד שהוא אמר שהוא ראה בי 'חלק מהרהיטים', הרגשות שלי היו בערך כך: הוא רצה לתקוף ולשעמם דרכי (באופן חודר אלי, ק); הוא רצה להיכנס ישר לתוך עיניי ולהתכרבל שם; הוא רצה לטרוף אותי; הוא פטר אותי בבוז כחסרת תועלת לחלוטין; הוא גם רצה שאמשיך להיות שם. אני רוצה לנסות לתאר כמה מחשבות מדוע העיניים היו כה חשובות עבורו, הן מבחינה מטפורית והן בשימוש שלו בעיניים שלי, ובמקביל, מדוע היה כל כך הכרחי עבורו להישאר עיוור. ראשית, אני מחשיבה את העובדה שדייב חווה נפילה שלו בין ה"טיפול" של שתי אימהות בינקות, ככישלון בהיראות (נפל בין הכיסאות, לא ראו אותו, ק), שהותירה אותו עם פצע נרקיסיסטי.'
'
>>>>
בשלב כלשהו התינוק וגם המטופל מגיח מהחוויה הממוזגת הסימביוטית עם האם – או המטפל ומגלה אותה. על זה אומר אוגדן: (Ogden, 1985) ' גילוי עובדת נפרדות, בתקופת תופעת המעבר (מקשר אם-סביבה לקשר אם אובייקט נפרד, ק), יכול להיות טראומטי ולא טראומטי. אסור להעמיד את התינוק (או המטופל) בפתאומיות מול העובדה החווייתית שיש לו עולם פנימי משלו, שיש לו תחום חוויה משלו, שבתוכו הוא חושב את מחשבותיו, מרגיש את רגשותיו, חולם את חלומותיו ומשחק עם עצמו. התינוק דורש זמן כדי לגלות בעצמו את הגילוי החוויתי הזה. אם לתינוק יש הזדמנות כזו, הגילוי יכול לפחות בחלקו להיות מבורך (השוו לתיאורה של מאהלר [1968] על ההתרגשות של תת-שלב התרגול – practicing של הפרדה אינדיבידואציה, אנחנו קראנו לו מימוש בפגישה 42).
התופעה הפסיכולוגית-הבין-אישית המכרעת, המאפשרת גמילה של התינוק מהמטריצה הפסיכולוגית המסופקת מצד האם (סביבה, ק) משלבת סדרה של פרדוקסים: התינוק והאם הם אחד, והתינוק והאם הם שניים; התינוק יצר את האובייקט (אמא, ק) והאובייקט (אמא, ק) הייתה שם מההתחלה כדי להתגלות; על התינוק ללמוד להיות לבד בנוכחות האם, וכן הלאה. חיוני שהתינוק או הילד לעולם לא יישאלו מהי האמת? (Winnicott, 1951). שניהם נכונים. השמירה בו זמנית על האמת הרגשית של אחדות עם האם, והנפרדות ממנה מאפשרת לתינוק לשחק במרחב הפוטנציאלי שבין האם לתינוק. חווית היעדרה של האם כאובייקט היא תופעה של העמדה הדיכאונית (כלומר, תקופת ההתפתחות שבה מתגבש קשר אובייקט שלם). אובדן האם כאובייקט מייצר תחושות של עצב, בדידות, אשמה ולעיתים (אף) ריקנות. במידה והושגה היכולת להיות לבד (כלומר, אם האם הסביבתית הופנמה), ניתן לשרוד את האובדן הזה. אובדן האם-סביבה הוא אירוע הרבה יותר קטסטרופלי אליו מגיבים בתחושה של אובדן קרב ובא של העצמי. האדם חווה את עצמו כעל סף התמוססות. לפעמים, אם המצב לא הגיע לנקודה שבה המטופל נכנס למצב של פאניקה, או החל נסיגה מסיבית מתגוננת, המטופל עשוי לדווח על חוסר יכולת לחשוב או שהוא לא יודע מי הוא. '(Ogden, 1985)
>>>
הערה על הביטוי השגור של וויניקוט אשר אוגדן מביא: ' התינוק יצר את האובייקט (אמא, ק) והאובייקט (אמא, ק) הייתה שם כדי להתגלות; … חיוני שהתינוק או הילד לעולם לא יישאלו מהי האמת (Winnicott, 1951). שניהם נכונים.' יש מצבים נדירים בקליניקה, בהם השאלה דווקא כן נשאלת. הילד, הנער שואל – גם כמבוגר: מהו מהות הקשר עם האמא? האם היא אמא שלי כי אני החלטתי כך?, כי הסביבה החליטה כך? והאם העובדה שהיא אמא שלי או אבא שלי, מחויבת המציאות? וראיתי גם אימהות לעיתים רחוקות ובמצבים לא בריאים שיכולות לשאול לגבי הילד, מה מהות הקשר ביניהם? והאם הוא חיובי?, רצוי?, האם הקשר טוב אובייקטיבית? במקרים כאלה הקסם הפרדוקסלי – שוויניקוט מצביע עליו פג.
>>>>
גייל: ' גם ויניקוט וגם קוהוט הכירו בדרכים שונות את החשיבות לתינוק של שיקוף מדויק (חשוב להגיד מדובר על דיוק ועידון רגשי ולא אובייקטיבי, ק) על ידי אמו במקום להיראות כהרחבה שלה. מכאן נובע שכישלון כאן עשוי להוביל לחוסר יכולת דומה, לשקף את עצמו במדויק בהמשך. עם זאת, נראה שהשיקוף יוצא לדרך, לא משנה מה טיבו; אותן עמדות כלפי עצמו, שאדם חווה כאילו מגיעות מאמו עשויות להיות מונצחות בתוכו:… המרחק שלה, הערצתה המנותקת, הדיכאון, השנאה שלה, או החרדה או סוג של ייצוג שגוי שלו בעיניה, למשל, אמא שרואה את בנה בתור ילדה. או השתקפות עצמית שהיא סוג של התעלמות, או קודרת, או תובענית, משפילה או הרסנית אחרת, והאדם יהיה חשוף לראות את ההתקפות הללו או אדישות או ביקורת מצד מי שמסתכל עליו. החוויה של חוסר תחושה אמיתית עשויה בהחלט לגרום לחוויה הניראות כמפחידה. אז עלולים לקרות כמה דברים: כל דבר שמרמז על האזור שמתעלמים ממנו או שמוצג בצורה שגויה, מרגיש מביש, ונמחק אוטומטית מהעין; … ההכרה העצמית מוטה; חשיפה מאיימת על עצמי פגיע מדי בהריסה. אבל כמיהה נואשת להיראות ולהיות מוכר נמשכת בכל זאת; זה הכרחי להתקיים בעיני מישהו אחר, כדי להרגיש את הקיום. צורך זה עשוי לתרום לשיקוף שטוח וחיקוי של הנרקיסיזם, שבו אדם משקף את האם/האובייקט ולא להיפך (חוויה שהוא משתקף בעיני האחר, ק), בתקווה שהיות כמוה, יזכה להסכמתה וקבלתה וכך לצאת אל החיים. עם זאת, זו מלכודת כי אף אחד לא אוהב להדהד (מישהו אחר, ק) וזה לעולם לא יכול להוביל לעצמאות. תוצר לוואי של שיקוף הפוך זה הוא ששום חוויה לא מרגישה אמיתית. חלק מהשקר, הגניבה, הסודיות, הרמאויות, המתחוללות בדילמה זו עשויים בהחלט להיראות לאדם עצמו כלא שונה מהטבע השקרי של ההזדהות והשיקוף של הדרך בה הוא חווה את האחרים. למעשה נראה שהוא מגביר את הריקנות הפנימית, מה שמוביל, בתורו, לזיהוי נוסף של אותו אופי שטוח ודביק, ופוגע עוד יותר בהתפתחותו של עולם פנימי עשיר ומקבל. סביר להניח שגם תהיה קנאה באחרים שקיומם נתפס כמלא וחופשי, לא משנה באיזה קושי או חולשה הם נתקלים במציאות. קנאה וזעם כמובן נראים בלתי מקובלים לחלוטין הן על עצמו והן על האחר ולכן נסתרים מלהיות מודעים. הציפיות מהטיפול בדרך כלל משקפות את הדינמיקה הנרקיסיסטית הזו. דייב ניסה לעתים קרובות להזדהות עם התפיסה הטיפולית שלי לגביו, ובמקביל, לא הצליח לזהות אותה. הוא הפעיל עלי לחץ שאראה אותו כפי שהוא ראה את עצמו, וגם רצה שאראה אותו כפי שהוא קיווה ופינטז שאולי הוא יהיה בעתיד. האופי וההיקף של מה שהוא היה מסוגל לזהות על עצמו היו חשובים מאוד הן להתייחסות שלו לחייו הפנימיים והן אלי. הם גם צבעו את טבעה של התובנה עצמה; הוא רצה שזה יהיה אכזרי (החוטא הכי גרוע בעולם) או מפואר.
מכיוון שנראה שלא זיהו אותו בדרכים פשוטות, הוא לא היה מסוגל לזהות את תוקף החוויות הפשוטות יותר שלו, וגם לא את המתנות והשינויים הקטנים יותר שלה. הוא הפעיל עליי לחץ לספק לו את התובנה שתשנה את השיתוק שלו במכה אחת ותרפא את הפצע שלו. אנו מניחים שרגשות לא מזוהים ולא מזוהים של ילדות וינקות נוטים להישאר מבולבלים. זעם, שנאה, קנאה, פחד, צורך, בושה, חמדנות… מתמזגים, ולפני ההישגים של 'העמדה הסכיזואידית הפרנואידית', קשורים גם לאהבה, תקווה, ציפייה, סקרנות ו'התקפה' על החיים במובן החיוני. . האופי המעגלי – לא רציונלי, המבולבל של פציעה נרקיסיסטית מקשה מאוד להפריד בין מה ששייך לעצמי ומה ששייך לאחר. עצם הבלבול הזה מבטיח עושר נפשי מסוים אבל גם אימה, לפחות ברמת הפנטזיה שעלולה להתנפח בקלות ביחס לאובדן האחיזה באפשרויות הריאליות הניתנות למימוש. כהשערה אם כן, נראה שעבור דייב, פצע נרקיסיסטי אירע בינקותו עקב כישלונו לשמור על אמא בטווח ראייה ולעורר את תשומת לבה והתייחסותה. נראה כי תחושת ההתעלמות והנטישה חוללה בו בושה עמוקה, אשר אולי תרמה לתחושתו שאין לו זכות קיום כלל, וכן לתחושת היותו בלתי נראה. היעדר החוויה הכל-יכולה, של להיות מרכזי בחשיבותו, וגם להיות יעיל בזימון אמא כשרוצים, בשילוב עם יניקת האובייקט הנעדר, גרמה לכמיהה להכרה שאותה גם תיעב כשהרגיש שהוא חושק בה. נראה היה שהוא חווה את עצמו כריק, זקוק לחומר, פגוע וכפוף ביחס לאובייקט שנחשב כעולה בכוחו להתעלם ממנו. זה תרם לקנאה טורפת, לבושה חריפה ולתחושת זעם שהיו עוצמתיים מכדי שהוא כתינוק יוכל להכיל לבד. לאחר מכן הם נותקו מיד כדי לערער אותו מבפנים. ביטול אינטגרציה ושילוב מחדש של תהליכים, כפי שפורדהם מתאר אותם, לא יכול היה אז להתרחש והיה מעט מעורבות עם העולם החיצון.'
>>>>>
עד כאן דייב וגייל.
נסיים בקטע קצר של גאברד על הטכניקה הפסיכואנליטית:
>>>>
גאברד(Gabbard, 2004) על הסביבה הטיפולית: ההיבטים הפיזיים של המסגרת מאפשרים לחצות את הגבולות מבחינה פסיכולוגית באמצעות אמפתיה, הזדהות השלכתית והתבוננות פנימית (Gabbard and Lester 2003). יתרה מכך, לעתים קרובות גבולות נמתחים או אפילו נחצים כדי להתאים למטופל בדרך כלשהי בגלל שהמטפל מבצע תגובת העברה נגדית למטופל. דוגמה לאירוח מטופל עשויה להתרחש כאשר מטופל קשיש נכנס לקליניקה, מועד על שטיח ונופל על הרצפה. המטפלת קופצת על רגליה ועוזרת למטופל לקום, ושואלת את המטופל אם נפגע. בדרך כלל, המטפל נמנע מלגעת במטופל, אך במקרה זה המטפלת תעשה טעות חמורה במידה ותישאר יושבת ללא תנועה וללא תגובה. ייתכן שהמטופל יבחר לא לחזור. דוגמה להתרחשות של תגובת העברה נגדית היא כאשר מטפלת מתחילה אפשרה למטופל להישאר בקליניקה 15 דקות לאחר תום השעה, כי היא ריחמה על המטופלת ולא רצתה "לזרוק אותה החוצה". המטפלת חקר את האירוע הזה תחת הדרכה ולאחר מכן הביאה אותו לפגישה הבאה עם המטופלת כדי לדון כיצד המצב החריג השפיע על המטופלת. המטופלת דיווחה כי המטפלת גרם לה להרגיש "מיוחדת", מה שהוביל לחקירה כיצד אמה מעולם לא עשתה לה 'הנחות'. מהארכת השעה לא נגרם כל נזק, והדיון הטיפולי היה פורה (Gabbard, 2004)
>>>>>
לסיכום אם-סביבה משולה בטיפול פסיכואנליטי לתפקידה של המטפלת. תפקיד מכריע, שתוק מצד אחד, אבל קריטי להתפתחות הרגשית התקינה של המטופל. מדובר אולי בסוג של דאגה, הערכה, זמינות לקריאה, עירנות שקטה, התפעלות רגועה נוכחות שמאזנת בין נתינה לבין הסכמה שהמטופל יקח. זה לוקח זמן, ככל שהתהליך מתאפשר הוא גם מעורר תחושות של סכנה אצל המטופל. המונח 'אם-סביבה' הינו מונח מרכזי בתאוריות הרגרסיביות של הזרם הסובב את וויניקוט וקוהוט. בפגישה הבאה נדבר על 'היכולת להיות לבד'
>>>>
Ariv, G. Y. (1993). Gazing Into Medusa’s Eyes: The Fear of Being Seen and Attacks on Insight [Article]. British Journal of Psychotherapy, 10(2), 142–158. https://doi.org/10.1111/j.1752-0118.1993.tb00642.x
Gabbard, G. O. (2004). Long-term psychodynamic psychotherapy : a basic text [Book]. American Psychiatric Pub.
Ogden, T. (1985). The Mother, the Infant and the Matrix: Interpretations of Aspects of the Work of Donald Winnicott [Article]. Contemporary Psychoanalysis, 21(3), 346–371. https://doi.org/10.1080/00107530.1985.10746091
Winnicott, D. W. (1971) 5. Creativity and its Origins. Playing and Reality 17:65-85
