המטופלת שתלווה אותנו היום, הייתה בזמן הטיפול בת חמישים, בעברה היא היתה סופרת מוכשרת מאוד, ומאוד ידועה בארץ שלה. מטבע הדברים היא אישה חרוצה, וחובבת חברה, אבל, בשנים האחרונות כל אישיותה עברה שינוי מוחלט. היא הסתגרה יותר ויותר מאנשים; אף על פי שהיא המשיכה לכתוב עוד זמן מה, עד שעברה התקף חריף של דיכאון, כשלוש שנים קודם לכן, אז החמיר את מצבה עד כדי כך שנאלצה להתאשפז. שם באשפוז, המחלה החמירה במהירות. במשך כשנה היא – המטופלת הייתה בדיכאון עמוק, שנקטע מידי פעם, על ידי התקפי חרדה קשים, וריגושים כמעט הזויים או כמעט פסיכוטיים. כל הפחדים שלה נסבו סביב מחשבה אחת, שאליה היא נדבקה בעקשנות, אפילו שהיא הייתה מסוגלת לפעמים להבין בעצמה את האבסורדיות של המחשבה הזאת. אפילו, למרות התובנה הזו מדי פעם, היא נשארה כבולה בדרגות שונות של רגש למחשבה: שהיא תיזרק לרחוב בלי בגדים, בזמן שהיא שוכבת במיטה שלה, ושם, בודדה ועזובה, היא תצטרך לסבול מוות נוראי. (במהלך הטיפול, ק) לפעמים היא נתנה ביטוי למחשבה הזאת, כשהיא מדברת באדישות מוחלטת, ולפעמים היא התחננה לכך שזה כבר יקרה, לפעמים היא זעקה לעזרה, ולפעמים היא הייתה מתעקשת שלא מגיע לה שום גורל אחר, וטוב יעשה מי שיעניש אותה באכזריות כזו. אם מישהו ניסה לברר את הסיבה להאשמה העצמית הזו, היא הייתה מתארת בעצמה חסרונות הכי טריוויאליים וכלל אנושיים. (Deutsch, 1965)

++++++++++++

זו המטופלת שתלווה אותנו. למטפלת שלה קוראים הלן דויטש. פסיכואנליטיקאית קלייניאנית.

המוקד פה הוא טיפול בדיכאון. וראינו שהמטופלת מחזיקה במחשבה מסויימת אחת, אבל מסוגלת להרגיש ולתאר אותה בארבעה אופנים שונים: אדישות, חרדה, להיטות, מזוכיזם ואולי עוד אופנים.

איך זה קשור לפאזה האוראלית?

++++++++++++

בין שעה לשעה הוא מפעל שעובר על שבעים ושבעה מושגים. השבוע אנחנו במושג השש עשרה. אלו מושגים השייכים לפרקטיקה הפסיכואנליטית. השיחה היא שיחת פינת הקפה שלנו כמטפלים. כל מושג לא רק שהוא מושג פסיכואנליטי, אני גם מביא אותו בצורה פסיכואנליטית. זאת אומרת שאני מסיר מעצמי אחריות אקדמית, אני לא מתחייב להקיף את המושג, ואני לא שואף להגיד את העיקר – אלא, אני לוקח מפה ומשם טקסטים ורעיונות שעכשיו מתאימים לי ועולים בדעתי כרגע – כי הם קשורים לאיזה רגע קליני שהיה לי, או שדמיינתי שיהיה לי. אני מקווה שמשהו יהיה גם רלוונטי למי שצופה בהקלטות ובטח למי שנוכחת בזום.

הדיבור על המושג הוא באופן כזה, שמשתמש לצרכי האישיים, אבל גם משלב הוגי דעות פסיכואנליטיים מאמרים, פרק מספר, – וככה זה גם היום – בקשר למושג: 'השלב האוראלי'. יש לנו רק חמישים דקות ואני מרשה לעצמי לדלג על תיאוריות התפתחויות, ועל הדחפים הפסיכוסקסואליים של פרויד, ולגשת ישר לעניין הקליני. לכן, בתור דוברי עברית, אני מבקש שלא תחשבו על שלב אוראלי – כשלב התפתחותי, אלא כ'פאזה אוראלית'. מצב נפשי שיכול להיכנס לקליניקה גם כאשר המטופלת בוגרת. אז היום נדבר על הפאזה האוראלית.

+++++

השלב האוראלי – ממוקד בפה. הוא קשור לנשימה, למציצה, יניקה פנימה, אכילה ועיכול. אלו הפונקציות הבסיסיות והחיוניות של תינוק, הן מוכרות וברורות. אנחנו נעסוק היום באוראליות מההיבטים הקליניים שלה. אם ניקח את הפונקציות הראשוניות הללו ונתרגם אותם לפסיכולוגיה, נוכל לראות שלושה מאפיינים קליניים שיכולים לבוא ביחד או לחוד: 1. מדובר בסיפוקים מיניים שמקורם בפה: נשיקה ליקוק מציצה.

2. מדובר בהתרגשות והנאה משימוש בפה כמו דיבור

3. ולבסוף – ובזה נתמקד היום – מדובר גם בסוג של יחסים: לנגוס פסיכולוגית, ללעוס, לבלוע ולעכל חלקים פסיכולוגים של אחרים משמעותיים – מה שנקרא גם הפנמה – המונח המדויק Introjection.  מונח מקביל הזדהות הוא מונח יותר בוגר ויותר מדומיין, ויותר מעודן – אנחנו כרגע לא מדברים עליו אנחנו מדברים על נגיסה, חתיכה והפנמה של חלקים והפיכתם לחלקים מהפסיכולוגיה העצמית שלי – נקרא להם 'פרסוניפיקציות'. נדבר על זה עוד רגע.

לפני זה נחזור רגע למטופלת של הלן – היא עוברת טיפול, לא פסיכואנליזה אינטנסיבית.

+++++++++

הלן דויטש: המטופלת סיפרה שהייתה מודעת שחשה קנאה עזה ביחס לאחותה , הצעירה ממנה בשמונה שנים, המאוד יפה והמוכשרת. אבל השנאה ומשאלת המוות נגד האחות נקברו לאחר מכן עמוק מתחת לתחושה הפוכה של אהבת אחיות רכה וחמה ביותר. שינוי זה התרחש לאחר מות האם – בשנתה השתים עשרה של המטופלת – כאשר היא לקחה על עצמה את תפקיד האם ביחסה לאחותה הצעירה בהרבה. כך, מתקבל הרושם שתחושת פיצוי יתר זו כלפי האחות, אפשרה לה להיות משוחררת מאשמה ביחס לאם המתה. כך או כך, יש לנו כאן דוגמה נוספת למה שפגשנו לעתים קרובות כל כך בעבר: המטופלת מוכנה כעת להקריב הכול למען האחות שקודם לכן שנאה כל כך.

בגיל 21 – האחות בת 13 – גם האבא נפטר ומותיר אותן ללא הון כך שהמטופלת צריכה לעבוד ולפרנס את אחותה הצעירה. היא מוותרת (בינתיים, ק) על השאיפה להיות סופרת, ועובדת כקלדנית. מפתחת יחס אימהי כלפי האחות, הן גרות יחד. היא מגדלת את אחותה.

ככה במשך כמה שנים חיו שתי האחיות בפרישות מוחלטת, הבכורה – המטופלת – שקועה כולה בהקרבתה המזוכיסטית, הצעירה, עסוקה בניסיונות חסרי טעם וחסרי תוחלת להיות סופרת, ושתיהן מחכות ליום הגדול שבו יכיר העולם ב"גאונות" "של הצעירה. הקיום התלותי הדדי הזה נקטע במפתיע על ידי נישואיה של האחות הצעירה. בחוסר מסויים של הכרת תודה ובחוסר התחשבות, היא נטשה את אחותה הגדולה כדי לנסוע ולגור בחו"ל עם בעלה.

המטופלת נשאה את הפרידה בכבוד שקט, אפילו נראה היה שהיא מרוצה ומאושרת בשביל האחות הקטנה, והיא נשארה לבד. מעתה והלאה היא הסתובבה קצת מוזנחת ובודדה, בחברת כלב קטן, שרכשה לאחר עזיבתה של אחותה. יום אחד, כשנה וחצי לאחר מכן, הכלב הלך לאיבוד (ברחוב, ק). המטופלת מאוד השתדלה למצוא אותו, אך לשווא. בשלב זה, היא נכנסה לדיכאון.

++++++++

נעבור לסאליבן, אדם מאוד מיוחד – שההשפעה שלו לאחר מותו גדולה יותר מההשפעה שלו בחייו. אנחנו מדברים על הפאזה האוראלית. סאליבן קורא לזה ה'איזור האוראלי'. בכל מקרה מה שאני מבקש שתחזיקו בראש – שאנחנו מדברים על פעולה פסיכולוגית רציפה – על סוג של חיקוי – לא מודע – של אדם משמעותי: למשל של המטפלת בקליניקה (במקרה שלנו הלן דויטש שאנחנו ממש שומעים את החמלה והביקורתיות שלה ביחס להורים ולאחות של המטופלת. שאני מזכיר היא בת חמישים וסופרת מוכשרת וידועה בזמן הטיפול), חיקוי של הורים, אחות משמעותית, בני זוג, אפילו ילדים של המטופלת במידה וישנם. שזה חיקוי של מרכיבים פשוטים: מנח גוף, תנועה, קול, טמפרמנט, הבעות פנים. אבל גם של חתיכות פסיכולוגיות, כמו ערך עצמי, צורות חשיבה, מוסר. והכי חשוב שזה סוג של בליעה ללא בקרה – דגש ללא בקרה – של חלקים טובים וחלקים רעים. החלקים הללו יוצרים מעין האנשות – סאליבן קורא להן פרסוניפיקציות, או אובייקטים פנימיים, שיש להם חיים משל עצמם, והם משפיעים לאורך כל הדרך הפסיכולוגית של האדם. סאליבן (Sullivan, 1953)יסביר:

+++++

סאליבן: 'הרעיון הזה שאדם יכול, בדרך כלשהי, לקלוט אדם אחר כדי להפוך לחלק מהאישיות שלו הוא אחד הרעות החולות הנובעות מהתעלמות מהעובדה שבין 'אובייקט חיצוני' אמיתי, לבין 'אני עצמי' אמיתי, קיימת קבוצה של תהליכים משולבים: פעולות של תפיסה, של הבנה ועוד ועוד פעולות נפשיות – אשר מושפעת מאוד מניסיון העבר (של המטופל, ק) … כשאני מדבר על המערכת העצמית, אני רוצה להבין בבירור שאני מדבר על דינמיות שחשובה מאוד בהבנת היחסים הבין-אישיים. הדינמיות הזו היא תפיסה מסבירה… משהו שניתן לתאר כמעין-ישות, האנשה של העצמי. האנשה של העצמי היא מה שאתה מדבר עליו כשאתה מדבר על עצמך כ"אני", ולמה שאתה מתייחס אליו לעתים קרובות, אם לא תמיד, כשאתה מדבר על "אני-עצמי" וכ"זה שלי". אבל אני מעוניין להבהיר לעולמי עד, שהיחס של האנשה (אלו החלקים שדיברנו עליהם – שהופנמו, ק) לאישיות של האדם שמתאפיין (זה שמפנים את החלקים הללו, ק) הוא תמיד יחס מורכב ולעתים מרובה (משמעויות, ק); ולכן האנשות (פרסוניפיקציות, ק) אינן תיאורים נאותים של מה שמאונש.

אני מדבר כעת על הבסיס של הדינמיות העצמית החשובה להחריד. מדובר….בהאנשה ראשונית של 'אני-טוב' ו'אני-רע' והאנשה יותר בסיסית ומעורערת של 'לא-אני'. ההאנשות הראשוניות הללו שונות מאוד מהדמות של עצמנו כפי שכולנו מאמינים שאנחנו מפגינים (במילים אחרות סאליבן אומר שההאנשות המופנמות לא מודעות לנו, ק), ושאנחנו מאמינים שמשרתת את מטרותינו, כאשר אנחנו מדברים על עצמנו זה עם זה בחיים הבוגרים'.

++++++

אם נשלב עכשיו את המטופלת של דויטש עם הרעיונות של סאליבן – נדמה שהמטופלת הבליעה חלקים של אימה של אביה ושל אחותה – חלקים של נטישה, חלקים של כעס ושינאה, חלקים של הקרבה עצמית, חלקים שאומרים לה 'אני-רעה' ופחות חלקים של 'אני טובה'.

כשאני אומר 'אני-רעה' – בהתאם לשלב האוראלי – יש לזה המון השלכות: אני מכוערת, אני מגעילה, אני רקובה, אני חונקת, אני מסריחה, אני דוחה. בואו נזכור שמדובר באישה בת חמישים כבר, שהיא סופרת מצליחה וידועה, ועדיין – החלקים הללו מאוד מרכזיים באישיות שלה.

החלקים האלו לא היו במודעות שלה ופרצו אחרי טריגר שהפך את הכל למוגזם – אובדן הכלב ברחוב.

את זה סאליבן היה אומר – אבל גם הלן דויטש בהמשך הפרק אומרת, בשפה שלה:

++++++++

דויטש: בשלב האחרון של הסבל הנפשי שלה, עברה המטופלת שלנו תהליך נפשי האופייני למלנכוליה. תהליך אשר מביא עמו התעצמות מוזרה של הדחפים ההרסניים. ההזדהות עם האחות האהובה, התרחשה לפני פרוץ הדיכאון המלנכולי. בדרך זו הצליחה המטופלת למצוא פיצוי על ויתורים שונים (אשר עשתה בחייה לטובת האחות הקטנה, ק). רק לאחר האובדן הסופי של האחות, הביאה הזדהות זאת לתוצאות חמורות עבור המטופלת, ועוררה תופעות קשות בדמות מצב מלנכולי.

אובדן האובייקט, (האחות, ק) גרר אחריו לא רק התעוררות מחדש של התוקפנות הסדיסטית, שאנו מכירים כבר מתקופת הסימפטומים האובססיביים-נוירוטיים שלה, אלא גם תהליך רגרסיבי חדש. זה הוביל לשלב שהיה קבור עמוק יותר, אשר בו האגרסיות היו עדיין רצחניות יותר (כי מדובר בתינוקת אוראלית, ללא מילים, ק), ואשר בו האמביוולנטיות היתה עוד יותר הרסנית. בשלב היניקה הפרימיטיבי הזה, שבעצם הופעל כעת מחדש, היחס של הילדה (המטופלת, ק) לעולם החיצון, מתבסס דרך החזה של האם המזינה, ולשלב זה אופיינית הבליעה הקניבלי דרך הפה, של האובייקט. לאחר האובדן הסופי של האובייקט האהוב, המטופלת שלנו שקעה בשלב ההתפתחות האוראלי הזה. מכאן שההבלעה של האחות הופך כעת לשם נרדף ל"התאחדות". כלומר להיעלמות מוחלטת של הגבולות בין האגו שלה לזה של האחר. "ההתפרקות היצרית", שתהליך הרגרסיבי החדש הזה מביא עמו, משחרר עוד יותר כוחות הרסניים המופנים נגד האגו. בתפקיד "מזדהה" זה האגו מושפל ונעלב ורדוף על ידי העונשים החמורים ביותר ואכזריות סדיסטיות. (הגרשיים הן של הלן דויטש).

אני אסיים בשני משפטים אחרונים מהלן דויטש, לטובת מטפלים שעובדים עם אנשים שסובלים מדיכאון ומלנכוליה:

במלנכוליה לפירוק של הדחפים, יש השלכות חמורות הרבה יותר על האגו מאשר בנוירוזה, שכן בנוירוזה הסופר-אגו דורש שמירה קפדנית על אמצעי ההגנה שבאמצעותם הוא מצליח להדוף את ההרס. תהליך ה"הבלעה" (Introjection, ק) של האובייקט האופייני כל כך למלנכוליה היה ברור מאוד במקרה של המטופלת שלנו. שכן עוד לפני פרוץ הפסיכוזה ההזדהות עם האחות קיבלה חשיבות רבה. אכן, אנו יכולים להמשיך עוד יותר ב"הבלעה" זו של מערכת היחסים המקורית בין המטופלת לאחותה, כלומר, בתהליך של עקירתה (של האחות, ק) מהמציאות אל תוך עולם התהליכים הנפשיים.

++++++++++++

השלב האוראלי הוא שלב פסיכולוגי טרום מילולי. גם דויטש וגם סאליבן ורבים רבים אחרים – רואים בו מצב נפשי, או שיכבה נפשית פעילה, ולא שלב היסטורי שהיה וחלף.

השכבה הזאת, האוראלית היא שיכבה קיומית וחושית: יניקה, רעב, סלידה, נשימה, ריחות. המונח המרכזי – שליווה אותנו הוא – 'הבלעה' – Introjection- זה מונח בסיסי ויותר עמוק מהמונח הזדהות. אנחנו עושים  copy paste – לחלקים שלמים של אנשים, וזה לרוב ללא אבחנה, ומוליד אובייקטים נפשיים שסאליבן קורא להם 'אני-טוב', 'אני-רע' ו 'לא-אני'.

כאשר אישה כזאת שליווינו היום, בולעת ובולעת – ובעצם מתרחקת פיזית ומנטלית מהמציאות האישית שלה. כאשר היא מקדישה את חייה לאדם אחר – במקרה הזה אחותה הצעירה, שהיא גם הבת שלה. היא גם בולעת 'אני-רעה' במובנים האוראליים: דוחה, עלובה, מכוערת – במקביל לכך שהיא יותר ויותר מתנתקת מהמציאות, ומיחסים בינאישיים, ומתבצרת בעולם פנימי. ופה טריגר גדול של נטישה על ידי האחות, וטריגר קטן יותר של אובדן כלב – מקריס את כל המערכת למלנכוליה. דויטש, בזהירות אומרת, שזה המנגנון הנפוץ בדיכאון ובמלנכוליה. ואולי זו הסיבה שקשה כל כך לטפל במטופלים – שבתוכם מחזיקים אובייקטים לא מילוליים רעים ואוטו-סדיסטיים.

המילים שלנו – לא מגיעות וגם במידה רבה לא אמפטיות

Deutsch, H. (1965). Neuroses and character types : clinical psychoanalytic studies [Book]. International Universities Press.

Sullivan, H. S. (1953). The interpersonal theory of psychiatry (H. S. Perry & M. L. Gawel, Eds.) [Book]. W. W. Norton.